徐彩云，盧俊紅，王紅銀

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科，北京 100050

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率高，有數(shù)據(jù)報道，其發(fā)病率居惡性腫瘤第6位，病死率居第3位，又因早期癥狀不明顯，一旦確診后，多數(shù)患者已經(jīng)是中晚期，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，肝癌的治療效果也明顯提高。目前，臨床肝癌的治療方式主要包括藥物治療、根治性切除術(shù)等，多項臨床研究顯示，根治性切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率及腫瘤轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～75%，臨床上對術(shù)后復(fù)發(fā)患者多采用姑息治療[2-4]，其中經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）被公認(rèn)為是一種有效的治療手段。臨床研究顯示[3]，癌因性疲乏是TACE的并發(fā)癥，被美國國家癌癥綜合網(wǎng)定義為一種影響機(jī)體的疲憊感，具有主觀性、持久性等特點，癌因性疲乏與一般的疲乏不同，患者不能通過正常的休息及睡眠緩解這種疲憊感；其次由于TACE術(shù)后阻斷腫瘤滋養(yǎng)血管及局部肝組織水腫，75%左右的患者可出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛[4]，TACE術(shù)后嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量。正念放松訓(xùn)練是一種以正念訓(xùn)練為核心或以正念訓(xùn)練為基礎(chǔ)的心理治療方法，正念是通過有意識的對自己的思想、行為、動作不進(jìn)行判斷，有意識的阻止雜念，注意力集中于現(xiàn)實事物中的一種訓(xùn)練方法[4-5]。經(jīng)常被應(yīng)用于婦科疾病、老年冠狀動脈性心臟病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者，且均已有良好的療效，但目前應(yīng)用于進(jìn)行TACE中相關(guān)研究較少[5]，因此，本研究探討正念放松訓(xùn)練對行TACE術(shù)肝癌患者癌因性疲乏的改善作用，以及對患者疼痛程度和睡眠質(zhì)量的改善作用，為臨床工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的126例TACE術(shù)后癌因性疲乏患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查均確診為原發(fā)性肝癌[5-6]；有明確的TACE指征；意識正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：非原發(fā)性肝癌[5]；嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全；認(rèn)知功能障礙或伴有精神病史。隨機(jī)數(shù)字表法將126例TACE術(shù)后癌因性疲乏患者分為對照組和觀察組，每組63例，兩組患者性別、年齡和卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分等基線特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前，入院時進(jìn)行常規(guī)教育，向患者講解疾病相關(guān)知識及醫(yī)院的規(guī)章制度；檢測血常規(guī)，檢查肝腎功能和心電圖；囑患者術(shù)前6 h禁食、禁水，排空膀胱。②術(shù)中，準(zhǔn)備心電監(jiān)測儀，注意觀察患者的呼吸情況，預(yù)防出現(xiàn)不良反應(yīng)；觀察患者疼痛的伴隨癥狀，如是否有惡心、嘔吐等；監(jiān)測患者各項生命體征，及時做好記錄；對穿刺點進(jìn)行包扎處理，避免發(fā)生感染。③術(shù)后，密切觀察患者生命體征變化及穿刺部位情況；囑咐患者臥床24 h；觀察患者動脈情況；以激勵、安慰的語言及行為幫助患者減輕心理壓力，提高疼痛閾值，若出現(xiàn)劇烈疼痛，立即報告醫(yī)師隨時做好搶救工作。干預(yù)時間共3個月，住院1周，出院后進(jìn)行電話隨訪，根據(jù)患者的病情適當(dāng)延長干預(yù)時間。

表1 兩組患者的基線特征

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以正念放松訓(xùn)練，每天定時對患者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練期間，保持病房環(huán)境安靜，第1周與多名護(hù)士一起進(jìn)行訓(xùn)練，用語言對患者的覺察感受進(jìn)行引導(dǎo)，同時強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練的目的是心理平靜，不需要在意動作的準(zhǔn)確度，掌握訓(xùn)練的要點，方便出院單獨訓(xùn)練。①8:00～9:00，患者站在病房窗前，首先雙腳分開，與肩膀同寬，雙手自然放下，雙膝微微彎曲，緩慢吸氣并抬起雙側(cè)上肢，待吸氣吸到最深時候，上肢與地面平行，持續(xù)15 s左右，緩緩呼氣，呼氣完再次進(jìn)行吸氣，雙側(cè)上肢繼續(xù)向上抬起，同時手腕外旋，保持手掌向外、手指向上，直到能夠感受到肌肉的緊繃感，維持10 s，感受全身肌肉的緊繃感及呼吸、情緒的變化，然后隨著深呼吸緩緩放下雙側(cè)上肢，放松肌肉，感受肌肉放松時的過程及呼吸和情緒的變化。每天1次，每次15 min左右。②20:00～21:00，患者平躺在病床上，雙手呈放松的狀態(tài)放在腹部，緩緩閉上雙眼，自然呼吸，感受腹部吸氣、呼氣的變化過程，不需要強(qiáng)調(diào)呼吸的深淺快慢，以舒適為主。呼吸氣時心里默念“我正在吸氣（呼氣），全身都在吸氣（呼氣）”，幾個周期后，只感受到呼吸氣的變化，沒有其他雜念。每天1次，每次15 min左右。訓(xùn)練完畢，準(zhǔn)備入睡。干預(yù)時間共3個月，住院1周，出院后進(jìn)行電話隨訪11周，根據(jù)患者的病情適當(dāng)延長干預(yù)時間。在此期間給予藥物和非藥物干預(yù)，減輕患者疼痛：非藥物干預(yù)，指導(dǎo)患者盡量進(jìn)行深呼吸，主要以胸式呼吸為主，目的是減輕腹部壓力刺激；選取舒適的臥位，側(cè)臥位或半臥位以減輕腹肌的疼痛感；穩(wěn)定患者情緒，耐心細(xì)致觀察患者的情緒變化，緩解其焦慮、抑郁心理。藥物干預(yù)，對于疼痛程度較重的患者，首先使用阿片類藥物，如果無明顯的緩解，可以使用阿司匹林或布洛芬等。

1.3 觀察指標(biāo)和評估標(biāo)準(zhǔn)

①采用Piper疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale，PFS-R）[7]比較兩組患者疲乏程度，包括行為、認(rèn)知、軀體和情感4個維度，均采用0～10分?jǐn)?shù)字評分法，評分越高，患者的疲乏程度越嚴(yán)重，Cronbach’s α系數(shù)為 0.823，效度系數(shù)為 0.876。調(diào)查時間為手術(shù)后第6～7天，由指定的工作人員對患者講解此次調(diào)查的目的及相關(guān)要求，經(jīng)患者同意后再進(jìn)行量表填寫，若患者不能親自填寫，可口述由工作人員代寫。共發(fā)放126份調(diào)查表，回收有效問卷124份，有效回收率98.41%。②干預(yù)前、干預(yù)后第7天、1個月、3個月，采用疼痛數(shù)字評分量表（numerical rating scale-10，NRS-10）[8-11]比較兩組患者的疼痛情況，該量表將自身疼痛程度以0～10進(jìn)行量化描述，分值越高，疼痛的程度越高。③干預(yù)前后，采用劉賢臣等翻譯的精簡版匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]比較兩組患者的睡眠情況，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7項，共18個條目，每項3分，總分21分，評分越高表示患者的睡眠質(zhì)量越差，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.845。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多個時間點重復(fù)測量采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用t檢驗；肝癌患者癌因性疲乏的影響因素采用多元線性回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疲乏程度的比較

干預(yù)前，兩組患者PFS-R量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者PFS-R量表各維度評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者行為、認(rèn)知、軀體和情感評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者PFS-R量表評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者PFS-R量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度行為認(rèn)知軀體情感干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后5.6 2±1.2 0 4.9 2±0.7 4 a b 5.7 4±1.0 2 5.1 0±0.9 2 a b 5.9 6±1.1 3 5.2 1±0.9 5 a b 5.4 2±0.8 4 4.7 1±0.8 5 a b 5.5 2±1.1 3 4.4 2±0.6 2 a 5.6 3±0.9 5 4.6 3±0.7 1 a 5.8 2±1.3 0 4.7 2±0.8 4 a 5.5 2±0.9 2 4.3 2±0.7 5 a時間對照組（n=6 3）觀察組（n=6 3）

2.2 疼痛程度的比較

干預(yù)前，兩組患者NRS-10量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后不同時間點，兩組患者NRS-10評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=215.662、F組間=475.883、F時間×組間=1126.542，P＜0.05），其中干預(yù)后第7天、1個月、3個月，兩組患者疼痛NRS-10評分均呈下降趨勢，且觀察組患者NRS-10評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者NRS-10量表評分的比較（±s）

表3 不同時間點兩組患者NRS-10量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

時間干預(yù)前干預(yù)后第7天干預(yù)后1個月干預(yù)后3個月4.7 5±1.2 3 4.0 5±1.3 6 a b 3.6 5±1.2 5 a b 3.0 5±0.8 5 a b 4.5 2±1.1 6 2.5 6±1.0 5 a 2.1 5±1.0 6 a 1.8 5±0.9 5 a對照組（n=6 3）觀察組（n=6 3）

2.3 睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組患者PSQI量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者PSQI量表各維度評分均低于本組干預(yù)前和對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 肝癌患者癌因性疲乏影響因素的多元線性回歸分析

將可能影響肝癌患者癌因性疲乏程度的影響因素，如文化程度、臨床分期、病理類型、病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、對疾病的認(rèn)知程度、輔助化療情況作為自變量，患者的癌因性疲乏評分作為因變量，納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、對疾病的認(rèn)知程度、輔助化療情況是肝癌患者癌因性疲乏的影響因素（P＜0.05）。（表5）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者PSQI量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度睡眠質(zhì)量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物使用日間功能障礙總分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1.9 6±0.4 4 1.8 8±0.4 6 1.7 2±0.2 8 1.6 6±0.4 3 1.9 8±0.2 8 0.8 2±0.1 0 1.9 1±0.0 8 1.6 6±0.1 7 1.8 5±0.5 4 1.7 8±0.4 2 0.1 7±0.0 5 0.8 3±0.0 1 1.9 6±0.2 8 1.7 5±0.2 0 1 1.6 1±1.9 8 1 0.1 2±1.1 1 1.9 5±0.4 0 0.9 2±0.2 4 a b 1.7 6±0.3 4 0.8 0±0.4 2 a b 1.9 7±0.2 6 0.2 1±0.0 7 a b 1.9 3±0.0 8 0.6 4±0.0 4 a b 1.8 7±0.5 6 0.1 6±0.0 1 a b 0.1 6±0.0 8 0.0 4±0.0 1 a b 1.9 7±0.2 7 0.9 0±0.1 6 a b 1 1.5 8±1.9 5 4.7 2±1.0 5 a b時間對照組（n=6 3）觀察組（n=6 3）

表5 肝癌患者癌因性疲乏影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

目前，肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢[12-14]。由于潛伏時間久，出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，肝癌患者已達(dá)中晚期，手術(shù)切除是目前唯一的治療方式，但多數(shù)肝癌患者多伴有合并肝炎及肝硬化等嚴(yán)重肝臟疾病，且手術(shù)切除率低，約為20%[14]，且預(yù)后效果不理想，病死率較高。TACE是臨床新型非手術(shù)的方式，通過阻斷腫瘤的動脈血供使腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血性凋亡，從而降低腫瘤細(xì)胞的活性，延緩疾病的進(jìn)一步惡化[14-15]，雖然TACE術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免，其中，癌因性疲乏是最主要并發(fā)癥。癌因性疲乏是一種主觀的、持續(xù)時間長的疲勞感，一般的疲勞不同，癌因性疲乏不能通過正常的睡眠及休息緩解，此外，TACE患者術(shù)后多伴有不同程度的疼痛，也嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。

正念放松訓(xùn)練適是一種以正念為核心的訓(xùn)練方式[13]，可使患者對自己的思想行為進(jìn)行有意識的判斷的心理訓(xùn)練方式，主要用于治療慢性疼痛相關(guān)的患者，目前在婦科疾病患者及老年冠心病患者中已取得相當(dāng)好的療效，但在肝癌患者中研究并不多見[16]。因此，本研究探討正念放松訓(xùn)練對行TACE術(shù)肝癌患者癌因性疲乏的改善情況。

目前，癌因性疲乏逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的重視，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。TACE手術(shù)的肝癌患者多合并抑郁、焦慮情緒，更容易加重患者的疲乏感，PFS-R量表通過對患者的行為、情感、感覺、認(rèn)知方面的疲乏程度進(jìn)行評估，對癌因性疲乏患者的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，能夠較為直觀的判斷癌因性疲乏程度，有利于護(hù)理人員進(jìn)行針對性的采取個人護(hù)理計劃。通過對觀察組患者采取正式練習(xí)（如軀體掃描、瑜伽練習(xí)及靜坐觀），讓患者覺知身體不同部位的感覺、體驗運(yùn)動和拉伸的感受、集中注意力于呼吸的變化起伏中；此外，包括吃飯、散步、喝茶等非正式訓(xùn)練，在患者早晨醒來進(jìn)行簡單的瑜伽訓(xùn)練；入睡之前進(jìn)行正念意識的訓(xùn)練等，可綜合緩解患者因行TACE產(chǎn)生的一系列疼痛感。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者PFS-R量表各維度評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者行為、認(rèn)知、軀體和情感評分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明正念放松訓(xùn)練能夠明顯改善患者癌因性疲乏癥狀。

肝區(qū)疼痛是肝癌患者ACTE術(shù)后常見的不良反應(yīng)，可能與手術(shù)后靶器官及周圍組織缺血、組織水腫、腫瘤壞死組織表達(dá)前列腺素等致痛因子有關(guān)，因此，加強(qiáng)疼痛的干預(yù)十分必要。NRS-10評分是對患者的疼痛程度進(jìn)行量化評估，疼痛的程度用0～10表示，0代表無疼痛，10代表最劇烈的疼痛，更為直觀，患者更容易理解和表達(dá)，還能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，是一種較為簡單有效的評價方法。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第7天、1個月、3個月，兩組患者NRS-10評分均呈下降趨勢，表明兩種護(hù)理方法均有一定的改善效果，但組間進(jìn)一步比較，干預(yù)后不同時間點，觀察組患者NRS-10評分均低于對照組，這主要是因為本研究根據(jù)患者的不同疼痛程度在正念放松訓(xùn)練中予以針對性的解決措施，疼痛癥狀不明顯的患者，采用正念放松訓(xùn)練轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛；疼痛癥狀明顯的患者，給予一定的藥物支持幫助患者減輕疼痛，正念放松訓(xùn)練能夠明顯減輕TACE術(shù)后患者的疼痛程度，幫助患者改善生活質(zhì)量。此外，患者因行TACE手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)的癌因性疲乏癥狀及肝區(qū)疼痛是無法避免的，若患者得不到充足的休息，可嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量及預(yù)后康復(fù)，積極采取必要的措施改善睡眠質(zhì)量極其重要。正念放松訓(xùn)練引導(dǎo)患者采取正確的呼吸方式及采取舒適的臥床姿勢；營造良好安靜的舒適環(huán)境，使患者在睡前及醒來均可以保持愉快的心情進(jìn)行訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者睡眠質(zhì)量優(yōu)于本組干預(yù)前和對照組患者。由此可見，預(yù)常規(guī)護(hù)理干預(yù)相比，正念放松訓(xùn)練能夠明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，有效促進(jìn)睡眠。

多種因素可導(dǎo)致肝癌患者術(shù)后出現(xiàn)癌因性疲乏，因手術(shù)造成的影響無法避免，但因人為情緒等導(dǎo)致的癌因性疲乏可以進(jìn)行有效預(yù)防。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、對疾病的認(rèn)知程度、輔助化療情況是肝癌患者術(shù)后癌因性疲乏的影響因素（P＜0.05）。病程時間越長，癌因性疲乏癥狀越嚴(yán)重，這可能是因為病程越長，患者病情比較嚴(yán)重，或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致患者身體及心理受到雙重打擊，這種狀態(tài)持續(xù)的時間越長，癌因性疲乏程度越嚴(yán)重。醫(yī)療費(fèi)用支付方式為自費(fèi)患者的癌因性程度比公費(fèi)和醫(yī)保的患者更嚴(yán)重，這可能因為巨大的經(jīng)濟(jì)壓力影響了患者的主觀情緒，加重了癌因性疲乏程度?；颊邔τ诟伟┑牧私獬潭仍蕉?，就越對疾病及死亡恐懼和焦慮，持續(xù)性的心理負(fù)擔(dān)只會加重病情，從而加重癌因性疲乏程度。長期接受輔助性化療可能使患者產(chǎn)生不同程度的生理不適，如厭食、惡心、嘔吐、乏力等，加重患者的疲憊感。因此，對于癌因性疲乏患者，醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該采取有效的措施，耐心的與患者進(jìn)行交流和溝通，幫助患者減少不良情緒，努力克服消極的不良情緒，改善患者的癌因性疲乏癥狀。

綜上所述，正念放松訓(xùn)練可明顯減輕肝癌TACE術(shù)后患者癌因性疲乏癥狀，在一定程度上緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量。