趙長(zhǎng)生，張全海，張康

南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 473000

肺癌是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，且發(fā)病率及病死率居高不下，是中國(guó)惡性腫瘤病死例數(shù)最多的惡性腫瘤[1]。同時(shí)，結(jié)核病是一種嚴(yán)重危害公共健康的呼吸道傳染病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)是結(jié)核病感染的高密度區(qū)，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村地區(qū)。肺癌合并肺結(jié)核的發(fā)病率也越來(lái)越高[2]。研究顯示，60歲以上的老年人中，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率為10%～15%[3]。肺結(jié)核合并肺癌已成為流行病學(xué)研究的重點(diǎn)，肺結(jié)核合并肺癌的臨床癥狀與肺結(jié)核相似，但由于肺結(jié)核和肺癌具有相似的非特征癥狀，因此，難以進(jìn)行臨床診斷。盡管大多數(shù)暴露人群患有無(wú)癥狀潛伏性結(jié)核病，但其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加并具有傳染性，且結(jié)核腫瘤將表現(xiàn)出類(lèi)似于肺癌的各種臨床和放射學(xué)特征[4-5]。包括對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染的相關(guān)性認(rèn)識(shí)及肺部病變相互覆蓋現(xiàn)象等多種因素，肺結(jié)核合并肺癌臨床誤診率很高，常與單純性結(jié)核病相混淆，影響早期診斷和治療[6-7]。肺結(jié)核和肺癌在臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征上有許多相似之處，且結(jié)核病患者漏診肺癌的可能性也較大[8]。目前，正在增加血清學(xué)檢查協(xié)助識(shí)別，為進(jìn)一步明確診斷，避免錯(cuò)誤的治療措施，提高患者的生活質(zhì)量，本研究旨在探討肺結(jié)核合并肺癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，為臨床防止肺結(jié)核患者漏診肺癌提供參考建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年10月南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為肺癌合并肺結(jié)核的患者，另選取經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)為單純肺結(jié)核的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[9]中的標(biāo)準(zhǔn)；肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《肺結(jié)核診斷和治療指南》2015修訂版[10]中的標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)過(guò)纖維支氣管鏡取活組織病理學(xué)檢查、痰涂片、結(jié)核菌素純蛋白衍化物（purified protein derivative of tuberculin，PPD）試驗(yàn)證實(shí)；病歷資料、影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肺部手術(shù)史；合并胸肺部、胸壁部位其他類(lèi)型疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例肺癌合并肺結(jié)核患者（作為肺癌組）和80例單純肺結(jié)核患者（作為肺結(jié)核組）。肺癌組中男48例，女32例；年齡42～79歲，平均（61.1±7.7）歲；肺結(jié)核病程（3.2±1.6）年。肺結(jié)核組中男43例，女37例；年齡45～79歲，平均（63.0±7.4）歲；肺結(jié)核病程（3.1±1.3）年。兩組患者性別、年齡和肺結(jié)核病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CT 平掃檢測(cè)方法

采用飛利浦64排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）機(jī)對(duì)兩組患者進(jìn)行胸部CT掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，燈管電流80～160 mA，視野35 cm，矩陣512×512，掃描層厚度10 mm，層間距10 mm，間距為1.375∶1。指導(dǎo)患者在檢查開(kāi)始之前如何進(jìn)行進(jìn)行掃描配合，掃描范圍從胸腔入口水平至肋膈角層面，包括所有肺野，且所有圖像數(shù)據(jù)都存儲(chǔ)在PACS系統(tǒng)中，供日后處理，由兩名醫(yī)學(xué)影像中心經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師雙盲法對(duì)所有患者的掃描圖像進(jìn)行分析，以分析圖像中的毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、鈣化征、衛(wèi)星灶和邊界，最后結(jié)果由兩名影像學(xué)醫(yī)師同時(shí)確定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床癥狀[吸煙指數(shù)≥400情況、咳嗽、咯血、持續(xù)胸痛、乏力盜汗、體重減輕、血性胸腔積液、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-Spot.TB）]、影像學(xué)特征（分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛(wèi)星病灶、邊界不清）和CT掃描情況（病灶平掃CT均值、CT平掃增強(qiáng)幅度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的比較

肺癌組患者吸煙指數(shù)≥400、咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發(fā)生率均高于肺結(jié)核組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者咳血、持續(xù)胸痛、乏力盜汗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（T-Spot.TB）陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

2.2 影像學(xué)特征的比較

肺癌組患者分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率均明顯高于肺結(jié)核組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛(wèi)星病灶檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 CT 掃描情況的比較

肺癌組患者的CT平掃增強(qiáng)幅度值大于肺結(jié)核組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者病灶平掃CT均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者病灶平掃CT均值、CT平掃增強(qiáng)幅度比較（Hu，±s）

組別肺癌組（n=8 0）肺結(jié)核組（n=8 0）t值P值5 6.2 1±8.9 4 5 4.0 1±9.2 0 1.5 3 4 0.1 2 7 1 9.7 4±5.8 2 1 4.3 3±4.6 7 6.4 8 5 0.0 0 0病灶平掃C T均值C T平掃增強(qiáng)幅度

3 討論

肺結(jié)核是肺癌的重要誘發(fā)因素之一，近年來(lái)，肺結(jié)核合并肺癌的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)。關(guān)于結(jié)核病和肺癌的共存問(wèn)題，學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核合并肺癌是偶然發(fā)生的，但大部分學(xué)者則認(rèn)為二者之間是相互促進(jìn)的關(guān)系，兩種疾病中的一種會(huì)引起另一種疾病的發(fā)作[11-13]，二者間具體的內(nèi)部聯(lián)系仍需要進(jìn)一步的研究探討。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病合并肺癌患者常由于原始疾病掩蓋新癥狀。

本研究結(jié)果顯示，肺癌組患者吸煙指數(shù)≥400、咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發(fā)生率均高于肺結(jié)核組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。煙草中含有尼古丁、亞硝胺及一些其他的化學(xué)物質(zhì)，具有一定的致癌作用[14]，這些致癌物質(zhì)可定植于氣道，作用于支氣管黏膜上皮細(xì)胞，引起組織增生，導(dǎo)致鱗狀上皮細(xì)胞化生，引起DNA結(jié)構(gòu)的改變，誘發(fā)癌變。研究顯示，吸煙指數(shù)越高，肺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大?？人院桶l(fā)燒是肺結(jié)核患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，合并肺癌后，咳嗽演化成刺激性干咳，并入侵胸膜，刺激胸膜誘發(fā)胸痛、胸腔積液等，表現(xiàn)為局部嚴(yán)重的持續(xù)性胸痛，與呼吸困難無(wú)關(guān)。肺結(jié)核合并肺癌患者的胸腔積液可迅速升高，且大部分為血性積液，抗結(jié)核治療的改善不明顯，胸腔積液可反復(fù)出現(xiàn)。

肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)檢查顯示，多個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)與單純性肺結(jié)核不同，如分葉征、毛刺征、邊緣不規(guī)則等，若出現(xiàn)上述影像表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核與肺癌并存的可能性。本研究結(jié)果顯示，肺癌組和肺結(jié)核組患者的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而胸膜凹陷征、空洞征、鈣化灶、衛(wèi)星病灶檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

肺結(jié)核合并肺癌的CT影像顯示，多數(shù)惡性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則且有毛刺，表明存在促纖維化反應(yīng)，可導(dǎo)致纖維化鏈輻射至周?chē)姆螌?shí)質(zhì)[15]。毛刺可分為細(xì)長(zhǎng)毛刺、粗毛刺和短毛刺，主要由于結(jié)締組織的反應(yīng)性生長(zhǎng)導(dǎo)致。影像學(xué)上顯示的毛刺征，在炎性結(jié)節(jié)中為細(xì)長(zhǎng)的毛刺，惡性結(jié)節(jié)中為粗短毛刺，會(huì)增加惡性腫瘤的發(fā)生率。良性結(jié)節(jié)通常邊界清晰，邊緣光滑。但在某些情況下，惡性結(jié)節(jié)可能會(huì)顯示出平滑且規(guī)則的輪廓，而良性結(jié)節(jié)可能會(huì)出現(xiàn)棘手的不規(guī)則邊緣。葉緣可提示良性或惡性。盡管光滑的邊緣通常顯示為非惡性結(jié)節(jié)，但其也可受到腫瘤生長(zhǎng)不均勻的影響[16-17]。結(jié)核病占據(jù)肺部的惡性空間也有惡性腫瘤的體征，如短毛刺征和深葉狀征。即使是空心塊，除空心壁的厚度不均勻之外，在邊緣可可以看到短的毛刺和不規(guī)則的結(jié)節(jié)，強(qiáng)烈顯示可能發(fā)生惡變。CT檢查和血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果均顯示，小葉是肺癌的惡性指標(biāo)之一。較大的中央結(jié)節(jié)周?chē)男l(wèi)星病變通常表明發(fā)生了肉芽腫，最常見(jiàn)于組織胞漿菌病，被認(rèn)為是衛(wèi)星病灶。但由于樣本量的限制，單因素分析可能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要擴(kuò)大樣本數(shù)量需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，肺癌組患者的CT掃描增強(qiáng)值高于肺結(jié)核組患者，這可能是因?yàn)榉尾坎≡钤械慕Y(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)診斷造成影響，在平掃期間，肺結(jié)核患者的CT值分布密度比較均勻，只有一些不均勻增強(qiáng)出現(xiàn)，可見(jiàn)一些多發(fā)小斑片狀密度減低影，肺癌組患者的CT征象中未出現(xiàn)以上這些特征，只出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)現(xiàn)象，這與部分學(xué)者的研究結(jié)果一致[18]。肺癌組和肺結(jié)核組患者的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率存在差異的原因可能是既往肉芽腫或被腫瘤包裹，肺癌的壞死區(qū)域把瘢痕組織包圍了起來(lái)，腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況或腫瘤自身異常分泌導(dǎo)致出現(xiàn)的分葉征。兩組患者的毛刺征、邊界形態(tài)有一定差異，CT顯示腫塊或邊緣有短的毛刺征和深裂、邊界清晰的暈輪征，以及中至重度信號(hào)增強(qiáng)，高度提示肺結(jié)核合并惡性腫瘤，腫瘤鈣化不排除惡性腫瘤。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、術(shù)中活檢、淋巴結(jié)或皮下結(jié)節(jié)穿刺檢測(cè)腫瘤細(xì)胞的診斷及引導(dǎo)價(jià)值均已得到證實(shí)[19]。多種混雜因素可影響肺結(jié)核和肺癌的診斷，本研究立足于影像學(xué)研究，對(duì)兩種疾病的影像特征進(jìn)行探討。目前，肺結(jié)核合并肺癌患者的早期診斷率低，誤診和漏診嚴(yán)重，除臨床醫(yī)師本身的主觀原因外，肺結(jié)核和肺癌間相似的臨床特征也是重要因素。因此，應(yīng)仔細(xì)分析肺癌和肺結(jié)核的臨床癥狀和影像學(xué)特征，以提高合并癥的早期診斷了。在積極治療肺結(jié)核的同時(shí)，充分利用現(xiàn)代檢查手段，合理確定治療方案，提高肺結(jié)核合并肺癌患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，進(jìn)一步提高生存率。

綜上所述，與單純肺結(jié)核相比，肺結(jié)核合并肺癌具有更高的咳嗽、體重減輕、血性胸腔積液發(fā)生率，患者吸煙比例更高，CT平掃增強(qiáng)幅度更大，病灶的分葉征、毛刺征、邊界不清檢出率更高。