齊建國，齊正，丁小勇

許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院普外科，河南 許昌 461000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，在女性惡性腫瘤中僅次于子宮癌[1]。乳腺癌的發(fā)病通常與遺傳學(xué)有關(guān)，并且絕經(jīng)前后女性的發(fā)病率更高[2]。傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)需要切除患者的乳房，術(shù)后對患者的身心造成雙重傷害，這很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，并影響患者的生活質(zhì)量[3]。保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)在早期、中期乳腺癌的治療方面取得了一些進(jìn)展，是適應(yīng)中國乳腺癌患者的一種新的乳腺癌手術(shù)方法[4]。解剖學(xué)證實，乳頭-乳暈復(fù)合體是人體乳腺導(dǎo)管的一部分，但是，在手術(shù)過程中保留乳頭-乳暈復(fù)合體是否會引起腫瘤殘留和復(fù)發(fā)尚不確定，臨床研究結(jié)果尚不同[5]。本研究比較了保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2019年2月于許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院接受治療的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②均為女性患者；③單發(fā)腫瘤，病灶長徑≤3 cm；④臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療；②有乳腺手術(shù)史；③合并肝、腎功能障礙；④合并免疫系統(tǒng)疾病、心血管疾病等其他疾??；⑤有認(rèn)知功能障礙等精神疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入81例乳腺癌患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組（n=47）和對照組（n=34）。兩組患者的年齡、受教育年限、病灶長徑、病灶位置和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 治療方法

對照組采取傳統(tǒng)的乳腺癌改良根治術(shù)。行梭形手術(shù)切口，切除包括乳頭在內(nèi)的＞3 cm以內(nèi)腫瘤周圍的皮膚，切除范圍為胸大肌筋膜至外側(cè)邊緣，同時行淋巴結(jié)清掃術(shù)，于腋下放置引流管，包扎。

觀察組給予保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)。在全身麻醉或硬膜外麻醉下作小梭形切口，切除病變上方的皮膚和病變周圍2 cm內(nèi)的正常組織。對于乳房內(nèi)側(cè)象限中的腫瘤行橫向梭形切口和乳房外側(cè)縱向弧形切口。對于乳腺上、中或下象限的腫瘤，通過橫向梭形切口在病變中心切開，用電刀游離皮瓣和乳頭、乳暈，清掃腋窩淋巴結(jié)。切除乳房組織、皮下脂肪、腋下脂肪淋巴樣組織和胸大肌筋膜，切開乳頭、乳暈下的組織，縫合包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

采用乳腺癌治療功能評價系統(tǒng)（the functional assessment of cancer therapy-breast，F(xiàn)ACT-B）[6]評估乳腺癌患者的生存質(zhì)量，量表包括生理狀況、社會家庭狀況、功能狀況、情感狀況及附加關(guān)注5個領(lǐng)域，滿分為144分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者的生存質(zhì)量越高。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評估抑郁狀況，總分≥53分表明存在抑郁。采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評估焦慮狀況，總分≥50分表明存在焦慮。SDS、SAS的分?jǐn)?shù)越高，表示患者的焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。對全部患者進(jìn)行隨訪，中位隨訪時間為2年，記錄兩組患者的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)包括皮瓣局部壞死、脂肪液化、上肢水腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間為（170.28±31.12）min，明顯長于對照組的（141.10±27.82）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.351，P＜0.01）；觀察組患者的術(shù)中出血量為（130.50±19.22）ml，明顯多于對照組的（110.30±20.15）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.574，P＜0.01）。觀察組和對照組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為（15.89±2.44）、（15.43±3.01），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后負(fù)性情緒的比較

術(shù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，觀察組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.221、5.767，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)S A S評分S D S評分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月5 8.2 7±5.6 0 3 9.0 5±4.6 6*6 0.0 5±6.1 1 4 4.2 0±5.8 4*5 9.1 0±6.4 4 5 0.6 2±5.5 0*5 9.8 1±7.0 3 5 2.2 1±6.6 0*時間觀察組（n=4 7）對照組（n=3 4）

2.3 兩組患者手術(shù)前后FACT-B評分的比較

術(shù)前，觀察組和對照組患者的FACT-B評分分別為（96.80±11.20）、（97.93±12.01）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，觀察組和對照組患者FACT-B評分分別為（128.80±9.93）、（109.92±8.16）分，兩組患者的FACT-B評分均較本組術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=34.493、29.381，P＜0.05）。術(shù)后6個月，觀察組患者的FACT-B評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.083，P＜0.01）。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組中，復(fù)發(fā)1例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.26%；不良反應(yīng)中，發(fā)生脂肪液化1例，發(fā)生上肢水腫2例，不良反應(yīng)的發(fā)生率為6.38%。對照組無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者；不良反應(yīng)中，發(fā)生皮瓣局部壞死2例，脂肪液化1例，上肢水腫1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.76%。觀察組和對照組的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

目前，乳腺癌的臨床治療方法很多，但是，不同手術(shù)方法的有效性和安全性存在一定差異。傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)需要徹底切除乳頭、乳暈，這對乳腺癌患者的身心健康和術(shù)后生活質(zhì)量影響巨大[8-10]。乳頭-乳暈復(fù)合體是乳腺的重要部分，臨床治療期間很難重建[11]。因此，保留乳頭、乳暈對于早期乳腺癌患者乳房的重建和生活質(zhì)量的改善至關(guān)重要。對于保留乳頭、乳暈的改良根治術(shù)的安全性，不同國家、不同地區(qū)存在很大分歧[12]。有研究表明，保留乳頭、乳暈的術(shù)式可能會破壞乳頭、乳暈的血液供應(yīng)，導(dǎo)致乳頭、乳暈壞死，并可能導(dǎo)致腫瘤殘留，其安全性受到質(zhì)疑[13-15]。也有研究認(rèn)為，采用保留乳頭、乳暈的改良根治術(shù)不會增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險[16]。

乳腺癌患者乳頭、乳暈復(fù)合體受累的風(fēng)險始終被高估[17]。有研究證實，對于腫瘤邊緣距乳頭距離超過2 cm的患者，采用改良的保留乳頭、乳暈根治性手術(shù)不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險[18-19]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌局部復(fù)發(fā)來源主要是左乳導(dǎo)管上皮而不是乳房的皮膚組織[20]，并證實通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇合適的病例進(jìn)行改良的乳頭、乳暈根治性手術(shù)，并確認(rèn)術(shù)中切口邊緣、基底組織以及乳頭和乳暈中無殘留的腫瘤組織，可以確保手術(shù)的安全性，降低腫瘤細(xì)胞殘留的風(fēng)險，并可以獲得與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治性手術(shù)相同的遠(yuǎn)期療效和生存期。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量明顯多于對照組，表明保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)將延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量，但兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方法均可獲得良好的淋巴結(jié)清掃效果。分析原因為改良的乳頭、乳暈保留根治術(shù)將中斷深層乳頭和乳暈的血液供應(yīng)從而引起表皮壞死。清潔腋窩淋巴結(jié)時，應(yīng)徹底結(jié)扎淋巴管，避免使用電灼術(shù)，同時，應(yīng)將引流管置于胸壁和腋下，以充分引流，并及時抽取皮下積液，以防止積液感染的發(fā)生。臨床上除了治療疾病本身以外，還應(yīng)注意患者對身體美觀性的要求。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，觀察組患者的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，F(xiàn)ACT-B評分明顯高于對照組，并且兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)可以有效改善患者的生活質(zhì)量，并且不會影響其遠(yuǎn)期預(yù)后，這充分證實了該手術(shù)的顯著優(yōu)勢。分析原因可能是手術(shù)切口的大小和形狀對患者有很大影響。傳統(tǒng)改良根治性手術(shù)的切口較長，術(shù)后疤痕較大，患者的心理壓力較大，從而直接影響病情的恢復(fù)以及乳頭、乳暈的改善。保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)避免了乳頭、乳暈的重建，保持了乳房結(jié)構(gòu)的完整性，滿足了患者對美學(xué)的要求，并且對患者術(shù)后情緒的影響很小。

目前，在中國，關(guān)于不同改良根治術(shù)治療乳腺癌效果的對比研究較少，主要是針對傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)效果的研究[20-21]。本研究通過將保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)不需要進(jìn)行乳房再造也具有較好的美容效果，能夠顯著改善患者的生活質(zhì)量，且治療效果和預(yù)后相當(dāng)。

綜上所述，實施保留乳頭、乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者的臨床效果較好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況和不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。在今后的研究中可以繼續(xù)加大樣本量，使數(shù)據(jù)更具說明性和參考意義。