羅 田，彭成忠，吳 財(cái)，曾慶虎，廖 濤，王樂樂

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院骨科，醴陵 412200）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的髖部骨折，80歲以上的人群發(fā)病率最高，通常由低能量損傷所致，又被稱為人生最后一次骨折。雖然股骨粗隆間血運(yùn)比較豐富，骨折愈合相對(duì)容易，但老年患者多伴有不同程度的內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床容易引起各種并發(fā)癥發(fā)生。有文獻(xiàn)記載，如長(zhǎng)期臥床，1年內(nèi)死亡率高達(dá)20%［1］。所以，目前在治療上，多主張手術(shù)治療［2-3］。目前手術(shù)治療方式有：外固定支架，鋼板螺釘（普通鋼板螺釘、鎖定鋼板螺釘），髓內(nèi)釘，關(guān)節(jié)置換（人工股骨頭置換、全髖置換）。無論選擇何種治療方式，都各有利弊，具體選擇何種治療方式應(yīng)因人而異，根據(jù)患者的特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)情況等來決定治療方式［4］。目前在治療股骨粗隆間骨折中效果肯定、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)便宜的還是近端防旋髓內(nèi)釘。而髓內(nèi)釘?shù)臉邮揭苍诓粩嗟馗聯(lián)Q代和優(yōu)化，從最開始Ender釘、Zickel釘?shù)紾amma釘、PFN、PFNA、TFNA，髓內(nèi)釘系統(tǒng)一直在不斷發(fā)展［5.6］。本研究針對(duì)目前仍被廣泛運(yùn)用的PFN系統(tǒng)（γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘）閉合復(fù)位內(nèi)固定治療老年患者股骨粗隆間骨折后三種支撐之間的效果進(jìn)行分析。希望能對(duì)臨床運(yùn)用γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折起到一定的參考作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月～2019年6月間湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院骨科應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘（創(chuàng)生醫(yī)療有限公司的γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘）閉合復(fù)位內(nèi)固定治療的老年股骨粗隆間骨折86例（男37例，女49例），骨折按 Evans 分型，Ⅲ型45例，Ⅳ型26例，Ⅴ型19例。受傷因素均為同一水平面自行跌倒。

1.2 三種支撐的概念陽(yáng)性支撐：術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)正位X線片中骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于骨折近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以外（見圖1）；中性支撐：術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)正位X線片中骨折對(duì)線近似解剖復(fù)位（見圖2）；陰性支撐：術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)正位X線片中骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨位于骨折近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨以內(nèi)（見圖3）。

圖1 陽(yáng)性支撐

圖2 中性支撐

圖3 陰性支撐

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)①有明顯受傷史；②髖部疼痛、腫脹，不能直立和行走，腹股溝中點(diǎn)下方附近壓痛（＋）；足跟部和大粗隆部叩擊痛（＋）；有移位骨折時(shí)，患肢縮短，呈外旋、屈髖、屈膝畸形，并可捫及股骨大轉(zhuǎn)子上移；③髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或三維CT可明確骨折部位類型和移位情況。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥60歲；③病歷資料、影像學(xué)資料完整；④術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分完整，骨折分型屬于Tronzo-Evans分型的Ⅲ-Ⅴ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折，并發(fā)多發(fā)骨折；②精神疾患者；③失訪；④需要開放復(fù)位者。

1.5 方法

1.5.1 分組收集2014年1月～2019年6月湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院骨科（由同一組醫(yī)師完成）粗隆間骨折患者，將所有粗隆間骨折患者根據(jù)術(shù)后X線片結(jié)果分中性支撐14例、陰性支撐24例、陽(yáng)性支撐48例三大組。

1.5.2 手術(shù)方法患者入院后，行患肢皮牽引；普查心、肺、肝、腎、凝血功能、電解質(zhì)常規(guī)等，如有高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診指導(dǎo)治療，調(diào)整至可耐受手術(shù)范圍。

患者采用腰麻或全身麻醉，麻醉妥當(dāng)后，取側(cè)臥位，骨折一側(cè)在上。鋪單后試行手法復(fù)位，必要時(shí)克氏針或者骨膜剝離器撬撥復(fù)位。C臂X線機(jī)透視下術(shù)者認(rèn)為對(duì)線對(duì)位良好后，于粗隆上方開4～5 cm小口，于大轉(zhuǎn)子尖前中1/3交界處進(jìn)針擴(kuò)髓、插入γ-Ⅱ型主釘、C臂證實(shí)導(dǎo)針前傾角良好依次擰入近端、遠(yuǎn)端各2個(gè)鏍釘，目測(cè)近端螺釘位于股骨頭軟骨下3～5 mm。C臂再次透視，螺釘長(zhǎng)度合適，予以充分清洗縫合（均為同一組醫(yī)生完成）。

1.6 術(shù)后處理術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48～72h，手術(shù)24h后應(yīng)用抗凝藥物低分子肝素鈉3200u，10～15天。穿丁字鞋，行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉股四頭肌和膝、踝關(guān)節(jié)。2周后拆線，4～6周后允許患者拄拐下地逐步負(fù)重行走，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線，根據(jù)患者耐受情況患肢骨折愈合情況逐步增加負(fù)重至去拐自由行走。囑患者每月復(fù)查X線片1次。最短隨訪時(shí)間為12個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為13.5月。

1.7 觀察指標(biāo)年齡、性別、骨折類型、骨密度、術(shù)后即時(shí)尖頂距（TAD）以及術(shù)后1年后尖頂距（TAD）變化，術(shù)后1年頸干角、股骨頸長(zhǎng)度變化，術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率。Harris功能評(píng)分優(yōu)良率：髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；0～69分為差。Harris功能評(píng)分優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%［5］。尖頂距（TAD）：尖頂距即以mm為單位，矯正放大率后X片上正側(cè)位所測(cè)的拉力螺釘尖端到股骨頭頂點(diǎn)的距離的綜合［9］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。經(jīng)正太分布檢驗(yàn)或方差齊性檢驗(yàn)不能滿足條件的應(yīng)用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，符合條件的計(jì)量資料運(yùn)用方差分析、計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05單側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組支撐患者一般資料比較本次研究共有患者86例，其中陽(yáng)性支撐患者48例、中性支撐患者14例、陰性支撐患者24例。在三組支撐之間，患者年齡、性別、骨密度、骨折類型、即時(shí)尖頂距TAD比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見表1。

2.2 三組支撐患者TAD、術(shù)后1年頸干角、股骨頸長(zhǎng)度變化、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較表2結(jié)果顯示，陽(yáng)性支撐組和中性支撐組患者TAD、術(shù)后1年頸干角、股骨頸長(zhǎng)度變化、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）；陽(yáng)性支撐組與陰性支撐組、中性支撐組與陰性支撐組患者TAD、術(shù)后1年頸干角、股骨頸長(zhǎng)度變化、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較具有明顯差異（P＜0.05）。

表1 三組支撐患者一般資料比較

表2 三組支撐患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 三組支撐患者并發(fā)癥發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示，中性、陽(yáng)性支撐組未見并發(fā)癥，陰性支撐組并發(fā)癥3例（退釘1例，向股骨頭切割1例，斷釘1例，均已通過再次手術(shù)治愈）；并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%（見表3）。

表3 三種支撐并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 典型病例患者，女，77歲。本例為研究隨訪過程中一陰性支撐患者發(fā)生退釘、骨不愈合，后期經(jīng)過再次人工股骨頭置換手術(shù)，恢復(fù)良好，見圖4。A. 術(shù)前X線片：右側(cè)股骨粗隆粉碎性骨折IV型；B. 術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線片：支撐類型為陰性支撐；C. 術(shù)后3個(gè)月X線片示上部位螺釘切割退出，予以取出；D. 術(shù)后5個(gè)月X線片示下部螺釘再次退出。

3 討論

圖4 典型病例X線片

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折，多發(fā)于老年群體。隨老齡化進(jìn)程加快，老年人骨質(zhì)疏松；加之碰撞、滑倒、扭傷、高處墜落等暴力事件增多，本病發(fā)病率亦有所上升［7.8］?，F(xiàn)階段對(duì)于此種骨折病人治療方式分為保守與手術(shù)兩種方法治療。由于老年患者年齡較大，往往合并多種內(nèi)科疾病，若行骨牽引、皮牽引等非手術(shù)治療，患者需長(zhǎng)期臥床，進(jìn)一步增加深靜脈血栓以及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］，對(duì)患者生活質(zhì)量以及身心健康造成嚴(yán)重影響。目前針對(duì)老年性股骨粗隆間骨折多選擇手術(shù)治療，不同類型的復(fù)位結(jié)果是粗隆間骨折愈合的重要影響因素［10-12］。治療股骨粗隆間骨折的術(shù)式較多，在選擇何種術(shù)式方面也存在很大地域性差異［13］。目前我院應(yīng)用γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位型內(nèi)固定術(shù)治療老年性股骨粗隆間骨折效果肯定，操作嫻熟。并且其手術(shù)方式較簡(jiǎn)單，損傷性小，性價(jià)比較高，尤其是針對(duì)老年患者；但在使用γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位型內(nèi)固定術(shù)治療的相關(guān)病例中，不可避免地會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的不理想后果，在本次研究中，陽(yáng)性支撐、中性支撐與陰性支撐對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，陽(yáng)性支撐與中性支撐具有相似的預(yù)后結(jié)果，陰性支撐較其他兩組并發(fā)癥較多，穩(wěn)定性較差。本次研究意義在于對(duì)不同的支撐類型的復(fù)位結(jié)果進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，以達(dá)到指導(dǎo)臨床的目的。

陽(yáng)性支持和中性支撐在影響老年性股骨粗隆間骨折愈合上具有極大的相似度。中性支撐與陽(yáng)性支撐在性別、年齡、骨密度、骨折類型、術(shù)后即時(shí)尖頂距（TAD），術(shù)后1年尖頂距（TAD）、頸干角、股骨頸長(zhǎng)度變化、術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，并且兩組中未見并發(fā)癥出現(xiàn)?？赡苁且?yàn)殛?yáng)性支撐允許骨折端有限滑動(dòng)，起到二次穩(wěn)定骨折端的作用，為骨折愈合創(chuàng)造適當(dāng)?shù)牧W(xué)環(huán)境，能夠讓患者在早期進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，利于術(shù)后功能的恢復(fù)［13］。也有學(xué)者認(rèn)為［14］：①股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)相對(duì)堅(jiān)硬，可以作為支撐點(diǎn)。②股骨轉(zhuǎn)子間骨折常出現(xiàn)髖內(nèi)翻，允許輕度外展，以消除骨折近端向外側(cè)的移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)二次加壓穩(wěn)定，有利于促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù)。③從生物力學(xué)角度分析，股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)端向外偏移，力矩加大利于外展肌的早期恢復(fù)。陽(yáng)性支持骨折斷端最大位移值較小，具有較小的股骨最大等效應(yīng)變值和較小的內(nèi)固定植入物最大等效應(yīng)力值。這意味著陽(yáng)性支撐比陰性支撐在相同載荷條件下的生物力學(xué)性能更優(yōu)［15］。中性支撐為解剖復(fù)位，其力學(xué)特性符合人體本身，存在很高的穩(wěn)定性。本研究中陰性支撐組術(shù)后1年TAD變化值平均為4.46 mm，頸干角變化值平均為5.36°股骨頸長(zhǎng)度變化值平均為6.86 mm，平均變化值較其他兩組顯著；并發(fā)退釘、斷釘、向股骨頭切割各1例，與其他兩組具有顯著差異。說明陰性支撐失敗率較高，穩(wěn)定性較差?？赡苁且?yàn)楣晒墙藘?nèi)側(cè)皮質(zhì)為主要承重部位，并且力線的傳導(dǎo)是指向外下方，骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移動(dòng)時(shí)，會(huì)背離力線方向，導(dǎo)致力的傳導(dǎo)不符合人體本身，影響骨折的愈合。

研究發(fā)現(xiàn)，陰性支撐穩(wěn)定性體現(xiàn)出相對(duì)劣勢(shì)，術(shù)者應(yīng)該注意盡量避免陰性支撐，術(shù)中根據(jù)情況，對(duì)單純閉合復(fù)位效果不理想的，可試行單根或者多根克氏針臨時(shí)固定，利用克氏針進(jìn)行復(fù)；也可以利用借助“金手指”行撬撥頂壓復(fù)位或者骨鉤持續(xù)牽引復(fù)位，目前，也有術(shù)者利用點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾維持以及借助杠桿原理通過主釘完成骨折復(fù)位、分段預(yù)置釘?shù)乐鸩綇?fù)位等方式，可以通過不同C臂透視結(jié)果，試行不同的復(fù)位方式，參考使用Yechiel Gotfried 復(fù)位方法盡量以達(dá)到陽(yáng)性甚至解剖復(fù)位，減少并發(fā)癥的發(fā)生［16］。

綜上所述，在對(duì)于老年性股骨粗隆間骨折利用γ-Ⅱ型帶鎖髓內(nèi)釘閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，可取得比較滿意的療效，陽(yáng)性支撐、中性支撐組的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于陰性支撐，內(nèi)固定牢固，并發(fā)癥少，應(yīng)避免陰性支撐。