李 豐，付軍初，唐國(guó)柯，黃慶華，柒銘銘

（株洲市中心醫(yī)院脊柱外科，株洲 412000）

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，因此在臨床上應(yīng)用廣泛。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)病灶精確的定位穿刺、標(biāo)準(zhǔn)的椎間孔成形，操作術(shù)野的逐步暴露［1-4］。但是該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，技術(shù)操作繁復(fù)、Tom針或者克氏針在擴(kuò)張?zhí)坠芊磸?fù)穿刺下容易滑移，從而導(dǎo)致椎間孔成形時(shí)產(chǎn)生偏移，導(dǎo)致成形失敗，從而影響鏡下操作，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。張金虎等認(rèn)為大部分術(shù)者采用標(biāo)準(zhǔn) TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥時(shí)，在使用環(huán)鋸對(duì)椎間孔成形后通過(guò)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管，該操作是由外向內(nèi)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解，但是對(duì)術(shù)者要求高，初學(xué)者容易在椎間孔成形過(guò)程中損傷小血管、神經(jīng)根及硬膜囊［5］。但是隨著可視鏡外環(huán)鋸輔助技術(shù)的開(kāi)展，使得術(shù)中鏡下操作更加簡(jiǎn)單直觀，能短手術(shù)時(shí)間、減少透視次數(shù)、減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取腰椎間盤突出患者40例。其中男性18例，女性22例。年齡 30～72歲，平均年齡58.3歲。 病程3個(gè)月～2.5年，中位數(shù)1.8年。選入標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根明顯受壓的根性癥狀；嚴(yán)格保守治療3個(gè)月以上無(wú)好轉(zhuǎn)；影像學(xué)檢查結(jié)果明顯達(dá)到手術(shù)指標(biāo)（CT、MRI）；，頑固性盤源性腰痛；突發(fā)的肌力感覺(jué)下降的椎間盤突出（CT、MRI、肌電圖確定）。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾??；腰椎失穩(wěn)；終板炎（高復(fù)發(fā)率）；骨密度小于＜-1；出血性疾?。蛔倒軆?nèi)腫瘤；椎管明顯狹窄者；多節(jié)段病變（無(wú)法明確責(zé)任神經(jīng)根）。隨機(jī)分為兩組，觀察組20例在可視鏡外環(huán)鋸輔助下經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（PELD），對(duì)照組20例使用傳統(tǒng)的Tessys技術(shù)操作。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組患者取俯臥位，對(duì)照患者術(shù)前影像學(xué)資料，在C臂機(jī)輔助下明確責(zé)任神經(jīng)根椎間盤，在患者腰背部標(biāo)記脊柱中線、手術(shù)間隙、安全線、髂棘線。標(biāo)記穿刺方向、穿刺點(diǎn)、頭傾角度。穿刺針穿刺至標(biāo)準(zhǔn)位置后，予以0.2%利多卡因+羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，導(dǎo)絲置入后，沿導(dǎo)絲切開(kāi)7.5mm皮膚，再沿導(dǎo)絲置入克氏針或Tom針，于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)入椎管。C臂機(jī)攝片確定位置正確。使用擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)張至自制7.5mm直徑保護(hù)套管及可視鏡外環(huán)鋸。C臂機(jī)輔助下環(huán)鋸鋸至患側(cè)間隙上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣，接入椎間孔鏡，鏡下清理關(guān)節(jié)突上軟組織，暴露上關(guān)節(jié)突骨塊，在椎間孔鏡直視下旋轉(zhuǎn)鏡外環(huán)鋸，直至骨塊隨環(huán)鋸轉(zhuǎn)動(dòng)，去除骨塊，在椎間孔鏡下清理工作通道，如鏡下術(shù)野清晰：鏡下黃韌帶、神經(jīng)根、髓核等結(jié)構(gòu)清晰，則使用常規(guī)椎間孔鏡工作套管繼續(xù)下一步操作；如鏡下術(shù)野不清晰或無(wú)法分辨鏡下操作位置、仍存在骨塊遮擋術(shù)野，則復(fù)查C臂圖像，檢查是否存在因Tom針或克氏針不穩(wěn)導(dǎo)致椎間孔成形偏移，從而致使骨塊遮擋術(shù)野，調(diào)整環(huán)鋸方向，再次在鏡下成形，直至術(shù)野清晰。之后按照TESSYS鏡下操作規(guī)范，直至完成手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組按照常規(guī)Tessys技術(shù)行椎間孔成形，其他手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)畢觀察患者下床活動(dòng)后雙側(cè)下肢屈伸活動(dòng)情況、肌力、感覺(jué)，以此判斷是否損傷神經(jīng)，并根據(jù)下肢疼痛情況進(jìn)行VAS及 ODI評(píng)分。術(shù)后患者應(yīng)以臥床為主，休息6～8周，期間避免久坐久站，禁止負(fù)重及其他體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)總時(shí)間；（2）術(shù)中椎間孔成形時(shí)間；（3）術(shù)中總攝片次數(shù)；（4）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥；（5）手術(shù)后評(píng)價(jià)兩組患者腰腿痛的 VAS及 ODI評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以mean±SD表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中術(shù)后數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)總時(shí)間、椎間孔成形時(shí)間及術(shù)中攝片次數(shù)比較從表1可見(jiàn)，觀察組手術(shù)總時(shí)間、椎間孔成形時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)中攝片次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表 1 兩組手術(shù)總時(shí)間、椎間孔成形時(shí)間、攝片次數(shù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后腰腿痛 VAS 、ODI評(píng)分比較由表2可見(jiàn)，觀察組患者VAS評(píng)分為1.98明顯低于對(duì)照組的2.21（P＜0.05），觀察組患者ODI評(píng)分為12.02明顯高于對(duì)照組的11.75（P＜0.05）。觀察組及對(duì)照組隨訪時(shí)間3～12 個(gè)月，均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表 2 兩組術(shù)后的VAS、ODI 評(píng)分統(tǒng)計(jì)比較（分）

3 討論

隨著時(shí)代的開(kāi)展，脊柱椎間盤微創(chuàng)技術(shù)也在不斷更新。從 Yeung提出的YESSYS技術(shù)［6］、Hoogland提出的TESSYS技術(shù)［7］、到現(xiàn)在的ZESSYS雙通道技術(shù)等，使得手術(shù)治療頸腰椎間盤突出癥變得創(chuàng)傷越來(lái)越?。?］。TESSYS技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。在進(jìn)行TESSYS技術(shù)時(shí)，要求對(duì)病灶定位精確，因此在術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整穿刺方向；多次X線攝片，醫(yī)患均受到放射線照射；同時(shí)因?yàn)槎啻未┐淘黾恿擞材つ移屏褜?dǎo)致神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者有較高的要求。李廣松等認(rèn)為在使用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成形時(shí)需要在X 線透視進(jìn)行，并且為避免進(jìn)入椎管損傷神經(jīng)，術(shù)中透視下環(huán)鋸不能越過(guò)椎根內(nèi)緣［9］。黃保華等認(rèn)為在采用多次關(guān)節(jié)突成形技術(shù)治療中央型腰椎管狹窄癥時(shí)，同樣需要在透視下確保環(huán)鋸不要超過(guò)椎弓根內(nèi)緣，并且需要結(jié)合術(shù)者手感預(yù)防硬膜囊破裂及神經(jīng)根損傷［10］。

而可視鏡外環(huán)鋸技術(shù)的開(kāi)展可明顯彌補(bǔ)TESSYS技術(shù)的不足。鏡下可視的工作環(huán)境可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、以及直視操作部位的具體情況，提高了手術(shù)的安全性。可視鏡外環(huán)鋸技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：不需要在透視下反復(fù)調(diào)整穿刺方向，節(jié)約寶貴的手術(shù)時(shí)間同時(shí)減少醫(yī)患放射線接觸；可視鏡外環(huán)鋸是通過(guò)觀察到上關(guān)節(jié)突尖部及外側(cè)，直接進(jìn)行關(guān)節(jié)突成形；可視下避免出口神經(jīng)根的損傷；使用設(shè)備價(jià)格不高；可根據(jù)情況多次鏡下成形；降低新手的學(xué)習(xí)曲線.同時(shí)可視環(huán)鋸也存在一定局限性，如：在術(shù)中椎間孔成形后，創(chuàng)面滲血，使術(shù)野不清晰；切取關(guān)節(jié)突骨柱后，取出過(guò)程中可能部分?jǐn)嗔?，需利用抓鉗再次取出；同時(shí)握持鏡頭及鏡外環(huán)鋸時(shí)，對(duì)截骨的穩(wěn)定性存在影響，需要助手協(xié)助。

通過(guò)此次的研究中可以發(fā)現(xiàn)，在使用鏡外環(huán)鋸輔助下進(jìn)行椎間孔鏡操作，在降低椎間孔成形時(shí)間、降低手術(shù)總時(shí)間、減少術(shù)中攝片次數(shù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。術(shù)后患者腰腿疼痛評(píng)分，兩組相比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明手術(shù)效果基本一致。且兩組手術(shù)患者均未出現(xiàn)硬膜囊及神經(jīng)根損傷等手術(shù)副損傷。因此可認(rèn)為鏡外環(huán)鋸輔助下進(jìn)行椎間孔鏡操作，可顯著降低椎間孔成形時(shí)間、降低手術(shù)總時(shí)間、減少術(shù)中放射線照射方面，值得廣泛推廣。