王文峰， 常 葉， 牟榮驥

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院 超聲科， 河北 衡水 053000)

在腦血管疾病中，缺血性腦卒中是臨床常見癥，其病死率、致殘率高，對(duì)患者日常生活與機(jī)體健康帶來嚴(yán)重影響。導(dǎo)致腦卒中發(fā)生的病機(jī)病因復(fù)雜多樣，常見的有血栓或腦血管出血，如腦部供血血管內(nèi)壁上的小栓子脫落后所致動(dòng)脈栓塞等，往往都能引發(fā)患者出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、昏迷和意識(shí)障礙等癥狀。近年來我國(guó)人口組成愈發(fā)高齡化，一定程度導(dǎo)致了腦卒中發(fā)病率的上升。腦血管病的發(fā)生和動(dòng)脈粥樣硬化有直接關(guān)系，特別是頸動(dòng)脈粥樣硬化伴管腔狹窄，是誘發(fā)缺血性腦卒中的主要原因，因此，對(duì)頸動(dòng)脈管腔狹窄程度及早準(zhǔn)確判斷，對(duì)臨床開展診斷治療具有重要意義。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查是目前臨床篩查頸動(dòng)脈狹窄和斑塊的主要方法，然而其應(yīng)用也存在局限性，如極低速血流顯示不佳、彩色外溢等。SMI(超微血流成像)屬于新型血流顯像技術(shù)，是在彩色多普勒原理基礎(chǔ)上將低速血流和微血管情況更敏感地顯示出來，具有無創(chuàng)、操作便捷和無需造影劑等優(yōu)勢(shì)。本研究以缺血性腦卒中者為研究對(duì)象，以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析SMI技術(shù)和常規(guī)血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度的診斷效果，從而對(duì)SMI技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

以2017年1月～2019年3月為研究時(shí)限，選取我院接收的120例缺血性腦卒中者為研究對(duì)象，其中男/女人數(shù)分別為62/58人；年齡40～70歲，均齡(59.5±5.3)歲；合并基礎(chǔ)疾病情況：高脂血癥68例、高血壓75例、冠心病57例；有吸煙史患者69例。所有患者均無腫瘤、腎病和糖尿病等病癥，且均無腦卒中病史。

1.2 檢查方法

1.2.1常規(guī)血管超聲檢查

本研究所應(yīng)用的彩色超聲診斷儀型號(hào)為Aplio 500(日本 TOSHIBA公司)。選用高頻線陣探頭，頻率為4～11 MHz。指導(dǎo)患者取平臥位，頭部向?qū)?cè)略偏，頸部充分暴露，應(yīng)用常規(guī)血管超聲對(duì)頸動(dòng)脈作長(zhǎng)短軸切面檢查，測(cè)量管徑及內(nèi)膜、中膜厚度，確定頸動(dòng)脈斑塊數(shù)量、位置、大小、性質(zhì)及血流等情況。

1.2.2SMI技術(shù)實(shí)施方法

經(jīng)常規(guī)血管超聲檢查后，切換至SMI模式，對(duì)管腔內(nèi)血流情況做深入觀察，根據(jù)北美放射年會(huì)超聲會(huì)議通過的NASCET標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行計(jì)算。

1.2.3DSA檢查

對(duì)患者股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，選用醫(yī)療專用血管造影機(jī)，以斜位、側(cè)位和正位等多方位角度對(duì)患側(cè)頸動(dòng)脈情況進(jìn)行觀察，對(duì)頸總動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓圖像進(jìn)行采集，對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行判斷。

1.3 判定頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)

依照NASCET標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)劃分頸動(dòng)脈狹窄程度為4級(jí)，其中，狹窄率<50%為輕度狹窄；狹窄率在50%～69%為中度狹窄；狹窄率在70%～99%間為重度狹窄；狹窄率100%為完全閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)選擇SPSS 23.0軟件，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料對(duì)比，用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

120例受檢患者共有178條血管存在不同程度狹窄，輕度狹窄血管46條，中度狹窄血管為61條，重度和完全閉塞血管為71條。

2.2 常規(guī)血管超聲檢查結(jié)果

如表1所示，常規(guī)血管超聲與DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷一致性較好(Kappa=0.625，P<0.05)。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管超聲檢查的準(zhǔn)確性為82.02%，敏感性和特異性隨頸動(dòng)脈狹窄程度的減輕而降低。圖1a為常規(guī)血管超聲發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔狹窄的圖像。

表1 120例受檢患者頸動(dòng)脈狹窄的常規(guī)超聲診斷結(jié)果

2.3 SMI檢查結(jié)果

如表2所示，SMI技術(shù)對(duì)常規(guī)血管超聲檢測(cè)出的178條病變血管進(jìn)一步檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度狹窄血管38條，中度狹窄血管65條，重度狹窄及完全閉塞血管75條(圖1)，SMI與DSA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的一致性較好(Kappa=0.752，P<0.05)。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，SMI技術(shù)診斷的準(zhǔn)確性為91.01%，其敏感性和特異性也隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的減輕而降低，但差異并不顯著。圖1b為SMI檢查發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔重度狹窄。

圖1 頸內(nèi)動(dòng)脈管腔明顯狹窄(箭頭示)a.常規(guī)血管超聲檢查，殘余血流束1.2 mm； b. SMI檢查，殘余血流束1.0 mm

表2 120例受檢患者頸動(dòng)脈狹窄的SMI診斷結(jié)果

2.4 不同檢查方法診斷頸動(dòng)脈狹窄的效力

與常規(guī)血管超聲檢查比較，SMI診斷技術(shù)有較高的特異性和敏感性。當(dāng)血管狹窄為輕度時(shí)，二者特異性、敏感性無差異(P>0.05)；血管狹窄為中度及重度時(shí)，其敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，特異性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種檢查方法比較，SMI技術(shù)的準(zhǔn)確性明顯高于常規(guī)超聲(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩種檢查方法診斷頸動(dòng)脈狹窄效力的對(duì)比

3 討論

腦卒中是臨床常見癥，其病死率和致殘率較高，隨著近幾年人口老年化越來越嚴(yán)重，腦卒中發(fā)生率有一定程度增高。有研究發(fā)現(xiàn)，近年我國(guó)腦卒中的發(fā)生率雖然為1%～3%左右，但疾病致殘率則達(dá)到80%以上。腦卒中的發(fā)生和頸動(dòng)脈粥樣硬化有直接關(guān)系，頸動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致的管腔狹窄是誘發(fā)腦血管病癥發(fā)生的主要原因之一[2,3]，特別是當(dāng)患者管腔狹窄率高于70%時(shí)，會(huì)導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生率升高。

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的診斷，DSA和CTA是常用方法。DSA被看作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確顯示頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位及程度，但其是有創(chuàng)檢查且費(fèi)用昂貴，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在臨床上應(yīng)用較為受限。CTA是一種侵襲性檢查，能直觀立體顯示頸動(dòng)脈狹窄的部位及程度，但受碘造影劑與射線影響，也限制了其在臨床中的應(yīng)用。

超聲也是臨床常用檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的手段，可依照斑塊纖維帽厚度、回聲和形態(tài)及完整性等對(duì)斑塊穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。但由于常規(guī)超聲對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)有較高要求，易受主觀因素影響，有時(shí)無法有效顯示斑塊內(nèi)出血與部分潰瘍，使得在對(duì)斑塊易損性評(píng)價(jià)方面存在局限性。伴隨醫(yī)療研究的深入及技術(shù)水平的提升，CDFI(彩色多普勒超聲)逐漸出現(xiàn)在人們視野中，此技術(shù)的應(yīng)用使存在的問題得到極大改善。彩色多普勒超聲無創(chuàng)、操作便捷、費(fèi)用低、重復(fù)性較好，現(xiàn)已廣泛用于臨床中，但也檢查方法也存在局限性，受血流動(dòng)力學(xué)和操作者技術(shù)影響，在診斷中度以上血管狹窄情況時(shí)敏感度偏低，特別是診斷重度狹窄且與閉塞情況接近時(shí)，無法根據(jù)血流速度對(duì)狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。SMI技術(shù)是一種新型多普勒血流成像技術(shù)，通過去除雜亂的組織運(yùn)動(dòng)信號(hào)，能夠真實(shí)反映管腔內(nèi)血流情況，尤其對(duì)極低速血流灌注的顯像更為敏感，甚至可與超聲造影的效果相媲美，且有無創(chuàng)、操作便捷、費(fèi)用低和重復(fù)性較好等特點(diǎn)，目前主要用于頸動(dòng)脈斑塊相關(guān)性狹窄病變及斑塊內(nèi)新生血管的研究[4,5]，也有不少學(xué)者應(yīng)用SMI技術(shù)對(duì)甲狀腺、乳腺等淺表器官腫瘤性疾病進(jìn)行研究[6]，還有學(xué)者將其應(yīng)用到腎動(dòng)脈狹窄性疾病及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等研究中[7]。

袁嘉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SMI技術(shù)診斷頸動(dòng)脈狹窄程度時(shí)，其敏感性能達(dá)到92.16%，準(zhǔn)確性能達(dá)到91.43%，較常規(guī)血管超聲檢查的83.33%及81.42%明顯增高，尤其對(duì)于頸動(dòng)脈中重度狹窄的診斷及鑒別，SMI技術(shù)診斷效果明顯優(yōu)于常規(guī)血管超聲檢查，和DSA結(jié)果相比有較高一致性。本研究中，相比常規(guī)血管超聲，SMI檢查頸動(dòng)脈不同狹窄程度的結(jié)果有較高特異性與敏感性，特別是針對(duì)中度及重度狹窄的診斷，其敏感性明顯優(yōu)于常規(guī)血管超聲。在郭玉平等[9]研究中，SMI能對(duì)斑塊內(nèi)新生血管進(jìn)行檢測(cè)，而且還能將斑塊內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有效地反映出來，便于對(duì)斑塊穩(wěn)定性的進(jìn)行初步評(píng)估；勇強(qiáng)等[10]利用SMI和超聲造影技術(shù)對(duì)比研究斑塊內(nèi)新生血管情況，SMI檢查顯示斑塊內(nèi)新生血管形態(tài)、部位，均與超聲造影的一致性較高。本文根據(jù)他人研究，并結(jié)合本文研究結(jié)果得出，與常規(guī)血管超聲相比，SMI技術(shù)診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確性更高，能為臨床提供可靠的斑塊穩(wěn)定性和斑塊內(nèi)新生血管狀況，作為一種無創(chuàng)的頸動(dòng)脈狹窄程度檢查方法，可準(zhǔn)確評(píng)估臨床高風(fēng)險(xiǎn)者，指導(dǎo)臨床進(jìn)行及早干預(yù)，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。然而本研究也存在局限性，后續(xù)需要將樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大繼續(xù)研究。