張殿全，蔡國鋒，宋玉娟，趙宇輝，莊 哲

(1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150036)

失眠是臨床常見的睡眠障礙。據世界衛(wèi)生組織調查，我國失眠人群的發(fā)生率為55%[1]。失眠不僅會影響人們的工作、生活，還會引起多種代謝性疾病及精神性疾病[2]，因此研究如何有效地防治失眠具有臨床現實意義。在我國治療失眠障礙的主要方法有藥物治療、認知行為療法和中醫(yī)藥治療[3]。針刺治療失眠多收到滿意的效果[4],是非藥物治療失眠的常用方法。筆者臨床上依據“調神”與“和胃”并治原則，提出調神和胃針法，并觀察其治療脾胃不和型失眠的臨床療效及血清中5-羥色胺(5-HT)、P 物質(Substance P,SP)水平的變化,并與傳統(tǒng)針刺法對照，目的在于完善失眠的方法學研究，為失眠的針灸治療選穴提供參考，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取符合失眠納入標準的患者60例，均為2017年12月—2019年6月于深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院門診就診的患者，采用隨機數字表法，將患者隨機分為治療組(采用調神和胃針法)和對照組(采用傳統(tǒng)針刺法)，各30例。其中治療組男性12例，女性18例；年齡27～63歲，平均年齡(41.5±3.4)歲；病程1～240月，平均病程(3.3±1.5)月。對照組男性10例，女性20例；年齡25～65歲，平均年齡(37.5±4.2)歲；病程2～192月，平均病程(3.8±2.7)月。兩組間性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷標準依據2012年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》中不寐診斷標準[5]；西醫(yī)診斷參照《中國失眠癥診斷和治療指南》中失眠診斷標準[6]。

1.3 納入標準

①符合失眠診斷標準；②未使用精神藥物或已停藥2周以上者,每周失眠發(fā)生次數≥3次，病史持續(xù)1月以上；③18周歲≤年齡≤65周歲；④伴有脘腹脹悶、噯氣、惡心嘔吐、吞酸、大便異常、神疲體倦、食納減少、面色少華等脾胃不和證的表現；⑤簽署知情同意書者；⑥PSQI總分>7分,AIS總分>6分。

1.4 排除標準

①精神疾病導致的繼發(fā)性失眠；②合并嚴重心、腦、腎等疾??；③年齡<18周歲或>65周歲者；④藥物濫用者或依賴和長期飲酒者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥經常值夜班者。

1.5 剔除、脫落標準

①試驗期間發(fā)現拒絕繼續(xù)參與研究者，中途退出者；②入組后出現嚴重疾病影響治療者；③出現嚴重不良事件者。

2 治療方法

2.1 治療組

選取四神聰、內關、神門、中脘、下脘、腹四神聰(位于腹部，以神闕穴為中心，前后左右各旁開1寸，共4穴)、足三里、三陰交，采用0.35 mm×40 mm針灸針，其中四神聰穴由前向后平刺進針，進針后行捻轉手法，捻轉速度200 r/min，每穴持續(xù)約1 min,神門穴逆著經脈循行方向斜刺進針，其余穴位直刺進針，采用平補平瀉法，針刺諸穴得氣后，留針30 min。1次/d，10次為1個療程，共治療2個療程。

2.2 對照組

參照由石學敏院士主編的《針灸學》[7]，選取照海、申脈、四神聰、印堂、安眠、公孫、足三里、神門等穴，采用0.35 mm×40 mm針灸針，其中四神聰穴采用平刺進針、印堂穴采用提捏進針、其余穴位直刺進針，照海用補法，申脈用瀉法，余穴用平補平瀉法，針刺得氣后，留針30 min。1次/d，10次為1個療程，共治療2個療程。

3 觀察指標

3.1 療效評價

不寐的療效標準參照國家中醫(yī)藥管理局指定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》。①治愈：失眠消失，睡眠恢復正常或睡眠時間6 h以上，醒后精力充沛；②好轉：失眠明顯減輕，睡眠時間增加3 h以上；③無效：治療后失眠無改善。

3.2 PSQI量表

PSQI量表[8-9]由美國匹茲堡大學精神科醫(yī)生Buysse博士等于1989年編制的睡眠質量評價的量表，具有較高的信度、效度和敏感度。該量表主要定量觀察和評價患者的主觀睡眠質量、睡眠紊亂、睡眠持續(xù)性、睡眠潛伏期、習慣性睡眠效率、白天功能紊亂等方面。

3.3 AIS量表

AIS量表[10]由美國俄亥俄州立大學醫(yī)學院Dan Sedmark教授于1985年設計，包括8個方面：入睡時間、總睡眠時間、比期望的時間早醒、白天身體功能、總睡眠質量、白天情緒、夜間蘇醒、白天思睡，每條從無到嚴重，分為0～3分4個等級?？偡衷?分以上：失眠，AIS總分越高患者睡眠質量越差。

3.4 5-HT、SP水平檢測

于治療前、治療后第2天采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測血清中5-HT、SP水平，嚴格按照說明書進行檢測。

4 統(tǒng)計學方法

5 結果

5.1 兩組治療后臨床療效比較

治療2個療程后，治療組總有效率為93.33%(28/30)，對照組總有效率為80.00%(24/30)，經統(tǒng)計學分析，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

5.2 兩組治療前后PSQI評分比較

兩組PSQI總分治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；經過2個療程治療，PSQI評分均顯著下降(P<0.01)。兩組比較，治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI評分比較

5.3 兩組治療前后AIS評分比較

兩組AIS總分治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；經過2個療程治療，AIS總分均顯著下降(P<0.01)。兩組比較，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后AIS評分比較

5.4 兩組患者血清5-HT、SP水平比較

兩組患者治療前血清5-HT、SP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清5-HT較治療前升高，且治療組高于對照組(P<0.05)，SP水平較治療前降低，且治療組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清5-HT、SP水平比較

6 討論

失眠，中醫(yī)稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”。失眠是神志功能活動失常的表現，著名醫(yī)家李時珍指出:“腦為元神之府”，又“心主神明”，所以失眠與腦、心有著緊密聯(lián)系?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”?！端貑枴つ嬲{論》云:“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！断陆洝吩? 胃不和則臥不安，此之謂也?！比说乃吲c水谷、營衛(wèi)二氣及胃有關，胃為水谷之海，其處于“和”的狀態(tài)則可臥安[11]。《中藏經》曰：“胃者，人之根本也，胃氣壯則五臟六腑皆壯?！崩顤|垣認為：“內傷脾胃，百病由生?！比麸嬍巢粷崱⑹仁撤矢屎衲?、飲食停滯、化生痰火、胃氣不和，也可致心神不安，造成不寐。根據五行生克關系，心為脾之母，脾胃又互為表里，脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，若脾胃不和、化源不足，可子病及母，致心神失養(yǎng)而不寐。脾在志為思，思則氣結，思慮太過而脾胃受損，運化失常，氣機不暢。又肝主疏泄，可調氣機，肝氣可乘脾，橫逆犯胃，致脾胃升降失?；蛐纳袷юB(yǎng)或肝郁化火，上擾心神，均可致不寐。人體的營氣、衛(wèi)氣均源于脾胃運化的水谷精微，因此，脾胃可以影響到營衛(wèi)之氣的濡養(yǎng)和運行。衛(wèi)氣白天行在陽分，夜間行在陰分，衛(wèi)氣由陽入陰，人則入睡。若脾胃不和、樞機不利影響到衛(wèi)氣運行可產生不寐。脾胃不和多表現為脘腹脹悶、納少、嘔吐酸腐、大便異常等癥狀。失眠可以導致胃腸功能紊亂，而胃腸功能受到抑制反過來又會加強交感神經的活動，加重失眠狀態(tài)，從而出現惡性循環(huán)[12]?，F代針灸臨床從脾胃論治失眠亦取得較好療效[13-14]。

筆者以“腦為元神之府”“胃不和則臥不安”理論為指導，提出調神和胃針法，即在失眠的針刺治療上，“調神”“和胃”并治，意在為失眠的臨床針刺治療選穴提供參考，進而完善針刺治療失眠的方法學研究。本項目以脾胃不和型失眠患者為研究對象，并與傳統(tǒng)針刺對照，觀察兩組臨床療效、治療前后匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、阿森斯失眠量表(AIS)評分及血清中5-HT、SP水平變化。治療組取四神聰、內關、神門、中脘、下脘、腹四神聰、足三里、三陰交等穴。四神聰穴為經外奇穴，具有安神益智、健腦調神之功效，且對睡眠調整具有特異性，即可以改善睡眠節(jié)律，又可提高睡眠效率[15]；內關為手厥陰經絡穴，八脈交會穴，通陰維脈，可寬胸和胃、安神助眠；神門穴為心經原穴，具有安神寧心之功；三陰交為足太陰脾經腧穴，可調三陰經經氣，健脾化濕、疏肝益腎；足三里為胃經合穴，可健脾和胃；下脘穴屬任脈穴位，為足太陰與任脈之會。中脘可以和胃健脾、消食化滯、調理中焦，又為胃之募穴和八會穴之腑會；中脘、下脘并用主要功效為調理中焦脾胃之升降。針刺中脘穴對胃、腸功能調節(jié)療效顯著，針刺下脘穴可改善患者胃動力狀態(tài)并調節(jié)胃腸激素水平、縮短胃排空時間[16]。針刺中脘穴引起腦腸肽的釋放[17]，腦腸肽可通過神經-內分泌-免疫網絡參與睡眠-覺醒的調節(jié)[18]。腹四神聰是筆者參照四神聰穴提出，位于腹部，以神闕穴為中心，前后左右各1寸，共4穴。其中腹前神聰與水分穴重合，腹后神聰穴與陰交穴重合,具有調理胃腸、和胃安神之功。諸穴合用共奏調神寧心、健脾和胃之功?；颊呓涐槾讨委熀?，PSQI、AIS評分均較治療前降低，提示針刺可以改善失眠患者的睡眠質量。大腦與胃腸道有著緊密的聯(lián)系，薄智云教授認為針刺腹部穴位能使臟腑的功能得到很好的調節(jié)，從而達到治療全身疾病的目的。通過針刺腹部這一人類的“第二個大腦”，刺激傳入到大腦皮層，從而分泌多種神經遞質并產生生物學效應，對失眠的治療也有重要作用[19]。腦腸肽是分布于中樞系統(tǒng)和胃腸道的肽類物質,參與中樞神經系統(tǒng)調節(jié)胃腸道功能。睡眠障礙可能導致腦腸肽的異常分泌導致消化不良[20]。5-HT是睡眠與覺醒的樞紐之一，提高5-HT水平可以助眠[21-22]。SP為興奮性神經肽類物質，原發(fā)性失眠患者可能存在外周SP能神經元功能紊亂，其可能參與了原發(fā)性失眠的發(fā)病機制[23-24]。本研究結果表明調神和胃針法治療脾胃不和型失眠較傳統(tǒng)針刺法具有較好的療效，值得在臨床上推廣，并可以調節(jié)患者血清中5-HT、SP水平，即其治療失眠的機制可能與提高血清中5-HT水平和降低血清中SP水平有關，而針刺治療失眠的遠期療效和機理還需進一步研究。