李明愛，李 偉，虞成飛，蔡永濤

(1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039; 2.北京市中關(guān)村醫(yī)院，北京 100080)

膝關(guān)節(jié)為人體常用的大關(guān)節(jié)，長(zhǎng)期不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)極易造成慢性創(chuàng)傷性滑膜炎，臨床表現(xiàn)多以關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)困難、積液等為主要，嚴(yán)重者可發(fā)生膝關(guān)節(jié)畸形或功能喪失等[1]。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學(xué)上歸屬“痹癥”范疇[2]?！督饏T要略》中曾記載：“血不利則為水”，《內(nèi)徑》一書中也指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，由此可見外傷致瘀血停滯是慢性創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)病的關(guān)鍵因素。中醫(yī)臨床治療慢性創(chuàng)傷性滑膜炎以活血通絡(luò)為主要原則，療效確切，副作用小。刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法通過抽取關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血及炎性積液，舒展痙攣的肌肉，顯著降低了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力同時(shí)緩解肌緊張[3]。研究顯示，火針刺骨法具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的作用，可改善膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)血液循環(huán)[4]。因此本研究旨在探討改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法對(duì)氣滯血瘀型慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入80例慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者為研究對(duì)象，均為我院2017年6月—2018年6月收治的患者，將納入患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組男性22例，女性18例；年齡31～62歲，平均年齡(34.8±1.61)歲；病程16 d～4年，平均病程(1.6±0.2)年；單膝27例，雙膝13例。觀察組男性21例，女性19例；年齡32～64歲，平均年齡(35.3±1.59)歲；病程15 d～4年，平均病程(1.5±0.3)年；單膝25例，雙膝15例。兩組患者基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[5]的慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]的膝痹病中氣滯血瘀證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②查體可見患者髕上囊、髕前囊及髕韌帶兩側(cè)膝眼處隆起、飽滿，觸之有囊性感，膚溫多正常，浮髕試驗(yàn)陽性；③以膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利或伴有腰膝酸軟、患側(cè)肌肉萎縮等為主要臨床表現(xiàn)；④局部青紫瘀斑；⑤溝通交流無障礙，且愿意配合治療者；⑥年齡30～65歲者；⑦患者舌質(zhì)紫暗或有斑點(diǎn)；⑧患者及家屬已簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨折、韌帶斷裂及脫位者；②合并有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)核等疾病者；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚有破損、感染者；⑤合并有嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)疾病者；⑥極易暈針者；⑦合并心、肝、腎等其他器官嚴(yán)重病變者；⑧資料不全，無法判定療效者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療；患者取平臥位，選擇髕底外側(cè)緣或內(nèi)側(cè)膝眼為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺探查髕上囊或膝關(guān)節(jié)腔部位，注入20 mg玻璃酸鈉。每周1次，連續(xù) 4次為1個(gè)療程。

1.5.2 觀察組 給予改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法。選取患肢髕上囊、髕前囊及髕韌帶兩側(cè)膝眼隆起、飽滿、觸之有囊性感覺處，常規(guī)給予消毒后，采用一次性注射器的5號(hào)針頭，在皮膚隆起中央處迅速刺入5～7針，針刺過程中可據(jù)患處隆起程度控制進(jìn)針深度，當(dāng)出現(xiàn)淺黃色液體或暗紅色血后，快速在針刺處加罐，每罐可放血大約5～10 mL，自然止血后，取罐，清除皮膚上的凝血，局部皮膚再次進(jìn)行消毒。針刺結(jié)束后在血海、梁丘、風(fēng)市穴位處選取4號(hào)玻璃拔罐器(濟(jì)南威陽醫(yī)療器械科技有限公司)，陰陵泉穴位選取3號(hào)玻璃拔罐器，阿是穴根據(jù)患者位置情況選擇大小適合的玻璃拔罐器進(jìn)行拔罐，將玻璃拔罐器逐一皮膚相接，然后指導(dǎo)患者帶罐進(jìn)行髖外展、內(nèi)收、膝屈伸、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)速度宜慢，但運(yùn)動(dòng)范圍盡可能大(可根據(jù)患者自身活動(dòng)情況而定)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)到最大范圍及幅度時(shí)可停留約10 s?；颊呤状畏叛獣r(shí)總量應(yīng)控制在5～20 mL，以后酌情減量，1次/3 d。拔罐運(yùn)動(dòng)療法每次時(shí)間約5 min，1次/d，10次為一療程，療程間休息2 d，連續(xù)治療4周。改良火針刺骨療法：選穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、犢鼻、膝下及梁丘等穴位;操作：囑患者仰臥位，盡可能的屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，如患膝病情嚴(yán)重難以屈膝者，可在患膝關(guān)節(jié)下置以軟枕墊局部，皮膚常規(guī)消毒，現(xiàn)選取0.8 mm×50 mm的中粗火針，將針體于酒精燈外焰將針根至針尖燒至白亮，迅速將針尖垂直刺入梁丘穴表面皮膚，進(jìn)針深度約10～20 mm，感覺針達(dá)骨面后極速出針，不按壓針眼，此時(shí)梁丘穴排出淡黃色或淡紅色關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，患者盡可能屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)以便積液排出；再取0.4 mm×50 mm的細(xì)火針，將針尖燒至白亮，快速的點(diǎn)刺外膝眼、內(nèi)膝眼、血海、膝下等穴位，快速出針，然后使用0.5%～1%碘伏棉簽點(diǎn)按針孔進(jìn)行快速消毒以達(dá)到降溫減輕患者痛苦的目的。每次治療中間間隔兩天，5次即2周為一療程，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后臨床療效。②分別于治療前后采用膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評(píng)分[7]及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表[8]評(píng)估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，HSS評(píng)分主要有疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)等6方面，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高即表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好；Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分主要包括跛行(5分)、支撐物使用(5分)、關(guān)節(jié)絞鎖(15分)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)、疼痛(25分)、關(guān)節(jié)腫脹(10分)、爬樓梯(10分)及下蹲(5分)等8方面，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分[9]評(píng)估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛情況，最高分為10分，最低分為0分，其中0分即表示患者無任何疼痛;1～3分即表示患者稍有疼痛，但在患者耐受范圍;4～6分即表示疼痛雖在患者耐受范圍但已經(jīng)影響患者睡眠質(zhì)量;7～10分即表示疼痛劇烈患者完全無法耐受，影響日常生活。③分別于治療前后抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 mL，通過3 000 r/min離心10 min分離血清，將其放置于-70 ℃的冰箱里儲(chǔ)存?zhèn)溆谩２捎肞Z-MB01全自動(dòng)酶標(biāo)儀(北京普贊生物技術(shù)有限公司)通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)兩組患者血清白介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。④分別于治療前后采用BLS-X3彩色超聲診斷儀(徐州貝爾斯電子科技有限公司)檢測(cè)兩組患者滑膜間隙積液量(髕上囊、髕前囊及髕韌帶兩側(cè)滑膜)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)估兩組患者治療后臨床療效：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能正常，活動(dòng)時(shí)無疼痛，不影響正常生活為痊愈；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，恢復(fù)獨(dú)立生活能力為顯效；患者上述癥狀未見改善，膝關(guān)節(jié)仍疼痛，運(yùn)動(dòng)功能障礙，無法進(jìn)行正常生活為無效。總有效率=(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率95.00%高于對(duì)照組總有效率75.00%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者治療前后HSS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分比較

觀察組治療前HSS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組HSS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組VAS評(píng)分低于治療前(P<0.05)，觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較

觀察組治療前IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前(P<0.05)，觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較

2.4 兩組患者治療前后滑膜間隙積液量比較

觀察組治療前滑膜間隙積液量與對(duì)照組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組滑膜間隙積液量均顯著少于治療前(P<0.05)，觀察組顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后滑膜間隙積液量比較

3 討論

慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎是人體膝關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)腫痛、積液為主要臨床表現(xiàn)的滑膜組織病變。本病常由于患者長(zhǎng)時(shí)間過度使用膝關(guān)節(jié)刺激了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑膜組織充血、有滲出物、水腫等。治療方法上西醫(yī)一般應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體類口服消炎藥或關(guān)節(jié)穿刺抽液、局部注射玻璃酸鈉等，但均有不同程度的毒副作用，傳統(tǒng)的滑膜切除手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除手術(shù)，損傷較大且容易引起膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直，手術(shù)本身可能造成再次損傷，且遠(yuǎn)期效果有待驗(yàn)證，存在反復(fù)發(fā)作傾向。

研究中發(fā)現(xiàn)慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎多以中年年齡范圍居多，此時(shí)患者機(jī)體肝腎漸虧、筋骨失養(yǎng)，加上氣血痹阻不通，不通則痛，進(jìn)而本病發(fā)病的關(guān)鍵為氣血瘀滯[10]。故治療中活血化瘀、行氣止痛為主要治療原則。《血證論》云：“離經(jīng)之血即為瘀血，瘀血不去，新血不生”，因此治療中采用刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法，刺血去除局部的離經(jīng)之血，輔以拔罐吸附可疏通局部壅滯的氣血，促使局部氣血順暢，改善局部血液循環(huán)，減少炎性滲出從而發(fā)揮行氣活血、消腫止痛的作用[11]?；疳樶樉淖钪苯拥淖饔眉词柰ń?jīng)絡(luò)，同時(shí)將熱力借助針體導(dǎo)入人體，刺激皮膚感受器激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能，可消除炎癥物質(zhì)對(duì)神經(jīng)的不良刺激，促進(jìn)了血液及淋巴液的循環(huán)，提升了損傷軟組織的修復(fù)速度，且火針在治療時(shí)還可調(diào)和陰陽，促進(jìn)機(jī)體氣血充足，精力充沛，進(jìn)一步改善身體機(jī)能。本研究中火針治療時(shí)取內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、犢鼻、膝下及梁丘等穴位，梁丘為此次疾病治療的主要穴位，具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛的作用，同時(shí)位于髕上囊的位置，與關(guān)機(jī)腔相連，便于積液引流，內(nèi)膝眼、犢鼻具有宣痹止痛、活血通絡(luò)的作用，主要治療膝關(guān)節(jié)病變，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)，具有治療行痹、痛痹的作用等。此次研究中治療后兩組VAS評(píng)分均降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，由此可見改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法可顯著緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，其原因可能是火針刺激患處穴位消除膝關(guān)節(jié)腫脹，促進(jìn)水腫和炎性物質(zhì)吸收消散，減少炎性因子的刺激，從而緩解疼痛[12-13]。本研究顯示，治療后觀察組臨床總有效率為95%，高于對(duì)照組總有效率75%。研究結(jié)果中，兩組HSS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，提示改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法可顯著恢復(fù)氣滯血瘀型慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者關(guān)節(jié)功能，拔罐時(shí)帶罐運(yùn)動(dòng)增加肌肉的伸展性，松解痙攣的肌肉與筋膜，進(jìn)一步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；火針可減少膝關(guān)節(jié)之間的摩擦，分離膝關(guān)節(jié)組織粘連，減輕關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，加快靜脈、淋巴的回流，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)及積液的吸收，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而達(dá)到治療創(chuàng)傷性滑膜炎的目的[14]。

當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)受到損傷時(shí)，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生炎性因子IL-1β、TNF-α及hs-CRP等，而這些炎癥因子又進(jìn)一步增加了膝關(guān)節(jié)的損傷程度，同時(shí)高濃度地IL-1β可誘導(dǎo)肝臟急性期蛋白合成，可加速病情的發(fā)展；TNF-α、hs-CRP在炎性反應(yīng)中起著重要的作用，增強(qiáng)滑膜細(xì)胞環(huán)氧化酶-2和膜相關(guān)前列腺素E2合成酶1的核糖核酸(mRNA)、蛋白質(zhì)的表達(dá)，使患者滑膜組織纖維、細(xì)胞因子出現(xiàn)異常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而影響患者關(guān)節(jié)功能。本研究中，治療后兩組IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平及滑膜間隙積液量均較治療前減低，觀察組低于對(duì)照組。說明經(jīng)過治療，患者滑膜間隙積液量減少，炎性因子水平下降，炎性癥狀得以緩解，改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法可通過刺血拔罐使積液排出，同時(shí)又輔以火針促進(jìn)余下關(guān)節(jié)積液的吸收，調(diào)節(jié)炎性因子水平[15-16]?；疳樋筛纳浦車M織微循環(huán)，加速關(guān)節(jié)液的產(chǎn)生及吸收，進(jìn)而潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能，可疏經(jīng)活絡(luò)，改善膝關(guān)節(jié)的氣血運(yùn)行，緩解并消除疼痛。改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法標(biāo)本兼治，在緩解疼痛的同時(shí)從根本上減少積液，促進(jìn)積液的吸收，改善炎癥癥狀，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短了治療時(shí)間，提高了治療效果，減輕疾病給患者帶來的痛苦。

綜上，改良火針刺骨合刺血拔罐運(yùn)動(dòng)療法可有效緩解氣滯血瘀型慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者臨床癥狀，降低IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎性因子水平，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，并且費(fèi)用低廉，治療過程痛苦小，依從性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。