賈雅迪，劉陽(yáng)陽(yáng)，劉 江，胡巧巧，郭 義，郭永明，李宛蓉，陳 波

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617)

腰肌勞損是臨床較常見的疼痛疾病,其病名在中醫(yī)中未明確提及，屬中醫(yī)“痹癥”“傷筋”的范疇[1]。在西醫(yī)上，腰肌勞損主要是指腰骶部肌肉、韌帶、筋膜的慢性損傷導(dǎo)致局部的無(wú)菌性炎性反應(yīng)，引起腰痛和功能障礙[2]。在中醫(yī)上，多由于慢性勞損、感受風(fēng)寒濕邪、經(jīng)筋衛(wèi)氣不固等病因?qū)е卵巢繗庋\(yùn)行不暢、經(jīng)脈失養(yǎng), 從而“不通則痛”“不榮則痛”。西醫(yī)治療常規(guī)給予消炎鎮(zhèn)痛藥，但可能存在導(dǎo)致消化道、腎臟及血小板功能損害[3]等副反應(yīng)，而且治療作用不持久[4]。針刺治療腰肌勞損具有疏經(jīng)止痛、行氣活血的作用，同時(shí)針刺具有消炎、解痙、止痛、增加局部血液循環(huán)、改善新陳代謝、有利于炎性致痛物質(zhì)清除等作用[5-6]，是治療腰肌勞損常用的方法。

腧穴配伍是在針灸選穴原則的指導(dǎo)下，結(jié)合腧穴主治特性及臨床應(yīng)用，選取兩個(gè)或者兩個(gè)以上腧穴按一定規(guī)律和治療要求進(jìn)行配伍組合，從而發(fā)揮腧穴的協(xié)同增效作用，達(dá)到治療效果，提高臨床療效的一種方法[7]。腧穴配伍是針灸處方的基礎(chǔ)，是影響針灸療效的關(guān)鍵因素之一,合理巧妙的腧穴配伍也往往是取得良好療效的關(guān)鍵[8]。腧穴配伍的研究，通常采用頻次計(jì)量的研究方法，即把各研究中所用腧穴進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并對(duì)高頻腧穴進(jìn)行相應(yīng)屬性分析，但高頻腧穴形成的不一定是真實(shí)的高頻腧穴配伍，因?yàn)殡蜓l次是孤立的計(jì)數(shù)，忽略了配伍中腧穴之間的關(guān)聯(lián)性。復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)是對(duì)復(fù)雜系統(tǒng)的抽象和描述方式，在整個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，研究的是事物的整體結(jié)構(gòu), 在腧穴配伍研究中，每一個(gè)處方就是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，然后對(duì)這些網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行疊加形成復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，并進(jìn)行綜合分析，這有利于挖掘處方中的腧穴配伍關(guān)系，能彌補(bǔ)腧穴頻次研究的不足。所以本研究旨在采用頻次與復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的方法，對(duì)腧穴配伍進(jìn)行分析，研究探索針刺治療腰肌勞損腧穴的配伍規(guī)律和核心處方，以期為針刺治療腰肌勞損針灸處方提供依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

1.1.1 中文數(shù)據(jù)庫(kù) 中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)；主題詞：“腰肌勞損”“功能性腰痛”“腰肌損傷”“腰背肌筋膜炎”“腰臀肌筋膜炎”慢性下腰勞損”“針灸”“針刺”“體針”“毫針”“電針”。

1.1.2 英文數(shù)據(jù)庫(kù) Pubmed；Mesh詞：Acupuncture Points、Electroacupuncture、Acupuncture、Acupuncture Therapy、lumbar muscle strain、psoatic strain、lumbar strain of the lumbar region、Lumbar dorsal myofascitis、Lumbar gluteal myofascitis。

1.1.3 時(shí)間 檢索日期從建庫(kù)至2019年5月26日

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象為針灸治療腰肌勞損的臨床研究全文文獻(xiàn)；②明確診斷為“腰肌勞損”的患者；③干預(yù)措施：?jiǎn)渭兒玲樶槾?針刺、電針)，不合并其他治療方法(艾灸、推拿、耳針、腹針、微針、中藥等)；④有明確的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)告治療效果并有數(shù)據(jù)支持。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②機(jī)制研究、時(shí)效規(guī)律研究、機(jī)器研究發(fā)明等文獻(xiàn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、評(píng)價(jià)、會(huì)議、新聞等；④僅有摘要以及無(wú)法獲取全文、報(bào)告數(shù)據(jù)不完整等文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建

應(yīng)用Excel軟件構(gòu)建“針刺治療腰肌勞損”文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，提取信息包括：文獻(xiàn)基本信息(序號(hào)、題目、年份、作者、文獻(xiàn)類型等)、干預(yù)措施、腧穴處方、穴位屬性、配穴方法等。

1.5 規(guī)范腧穴名稱

根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：腧穴名稱與定位(GB/T12346-2006)》[9]，對(duì)文獻(xiàn)中未統(tǒng)一的腧穴名予以規(guī)范，如“人中”統(tǒng)一成“水溝”。

2 分析方法

2.1 頻次分析

對(duì)納入的單穴處方與配穴處方、腧穴歸經(jīng)、穴位屬性、配穴方法進(jìn)行常規(guī)頻次統(tǒng)計(jì)。

2.2 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

運(yùn)用Gephi 0.9.1軟件，把“k-core層次分析”作為研究腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)整體結(jié)構(gòu)的方法，選取腧穴度中心性(between centrality)作為衡量腧穴重要程度的指標(biāo)。

2.2.1 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建 利用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 18.0創(chuàng)建關(guān)聯(lián)規(guī)則程序，運(yùn)行并輸出具有關(guān)聯(lián)性的節(jié)點(diǎn)腧穴及其權(quán)重值。輸出節(jié)點(diǎn)代表腧穴，節(jié)點(diǎn)與節(jié)點(diǎn)之間的連線代表權(quán)重。將輸出節(jié)點(diǎn)進(jìn)行編號(hào)，并結(jié)合邊權(quán)重，創(chuàng)建節(jié)點(diǎn)列表與邊列表，導(dǎo)入Gephi建立模型，并選用K-core法分析核心腧穴。

2.2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用IBM SPSS Modeler 18.0軟件，采用關(guān)聯(lián)規(guī)則Carma算法對(duì)腧穴間的緊密程度進(jìn)行定量分析，包含支持度、置信度兩個(gè)重要參數(shù)指標(biāo)，探討針刺治療腰肌勞損的腧穴配伍規(guī)律。支持度：指包含A穴位與B穴位配伍數(shù)量與所有穴位配伍數(shù)量之比。置信度：指的是包含A穴位與B穴位配伍數(shù)量與所有包含A穴位組合數(shù)量之比。其中置信度相當(dāng)于對(duì)穴位配伍信度的檢驗(yàn)。

3 研究結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢出與篩選結(jié)果

初檢索文獻(xiàn)2 273篇，查重后，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終納入有效文獻(xiàn)75篇，如圖1。

圖1 技術(shù)流程圖

3.2 頻次分析

3.2.1 單配穴及配穴方法應(yīng)用 通過(guò)對(duì)已納入75篇文獻(xiàn)分析，單穴有27篇，占總文獻(xiàn)的36%。配穴有48篇，占比64%。依據(jù)《針灸處方學(xué)》[10]及氣街理論[11]，病變近端取穴為局部配穴，病變遠(yuǎn)端取穴為遠(yuǎn)部配穴，在69條針刺配穴處方中，以遠(yuǎn)近配穴法為主，占比36%;其次是局部配穴，占比24%;遠(yuǎn)端配穴,占比4%。經(jīng)脈配穴以本經(jīng)配穴為主，部位配穴以上下配穴為主。如圖2。

圖2 單配穴及配穴方法頻次圖

3.2.2 腧穴歸經(jīng) 對(duì)納入的75篇文獻(xiàn)中所有穴位進(jìn)行歸屬經(jīng)脈分析，結(jié)果表明治療腰肌勞損選穴以膀胱經(jīng)穴位最多，穴位應(yīng)用頻次也最多，占總穴位46.43%，其次是督脈及經(jīng)外穴。見表1。

表1 腧穴歸經(jīng)及穴位頻次表

3.2.3 腧穴屬性 特定穴是在十四經(jīng)穴中具有特殊治療作用的穴位，包括五腧穴、背俞穴、原穴、絡(luò)穴、募穴、郄穴、八脈交會(huì)穴、八會(huì)穴、交會(huì)穴及下合穴。通過(guò)對(duì)針刺治療腰肌勞損特定穴分析，針刺治療腰肌勞損選穴以五腧穴、背俞穴與下合穴為主。見表2。

表2 腧穴特定穴屬性及頻次表

3.3 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果

復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的基本結(jié)構(gòu)參數(shù)，包括節(jié)點(diǎn)個(gè)數(shù)、邊個(gè)數(shù)、平均路徑長(zhǎng)度、網(wǎng)絡(luò)直徑及平均聚類系數(shù)等，運(yùn)用Gephi軟件分析可得出腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)的基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)，以此探索核心腧穴。平均聚類系數(shù)0～1，表示各節(jié)點(diǎn)之間連通性好；平均路徑長(zhǎng)度為1.963，網(wǎng)絡(luò)直徑為4(網(wǎng)絡(luò)中任意兩個(gè)腧穴的最短距離為2條邊，最長(zhǎng)距離為4條邊)。見表3。

表3 針刺治療腰肌勞損腧穴配伍網(wǎng)絡(luò)基本拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)參數(shù)表

3.3.1 腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu) 本研究中應(yīng)用k-核心層次分析法分析針刺治療腰肌勞損的核心腧穴組合，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中k-core層次分析法是一種識(shí)別網(wǎng)絡(luò)核心的重要方法，一個(gè)網(wǎng)絡(luò)圖的k-core是指反復(fù)去掉度小于或等于k的節(jié)點(diǎn)后所剩余的子圖便構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)核心結(jié)構(gòu)[12]。在納入的75篇文獻(xiàn)中，當(dāng)k-核心濾波值設(shè)置為12.983時(shí)，處于網(wǎng)絡(luò)核心節(jié)點(diǎn)的腧穴為腎俞(BL23)、委中(BL40)、大腸俞(BL25)。見圖3。

注：根據(jù)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)后，將針刺治療腰肌勞損使用的腧穴處方分為了核心與邊緣的不同兩類，其中處于整體腧穴處方的核心區(qū)有12個(gè)腧穴。圖3 Gephi圖及K-core≥12.983的腧穴

3.3.2 特征向量中心度 腧穴的特征向量中心度是衡量某個(gè)腧穴的重要程度，通過(guò)評(píng)價(jià)與其相連接的腧穴的貢獻(xiàn)程度，來(lái)衡量此腧穴的重要程度。腧穴的特征向量中心數(shù)高低，體現(xiàn)腧穴在復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中的影響力及重要性。腎俞的特征向量中心數(shù)排名第1位，其次為委中、大腸俞、陽(yáng)陵泉等穴。這些穴位以腰背部與下肢部穴位為主，所屬經(jīng)脈以膀胱經(jīng)為主。見表4。

表4 針刺治療腰肌勞損腧穴特征相量中心度表

3.3.3 腧穴度中心性分析 用軟件Gephi0.9.1計(jì)算每個(gè)節(jié)點(diǎn)的度，并統(tǒng)計(jì)相同度的節(jié)點(diǎn)數(shù)量，度值越高，表明節(jié)點(diǎn)處于網(wǎng)絡(luò)中心位置的可能性越高。結(jié)果顯示，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)中腧穴的平均度為12.983，故選取大于平均度值的腧穴作為腧穴配伍復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的度中心，度中心腧穴共計(jì)25個(gè)，其中度值排名前三的腧穴依次為腎俞、委中、大腸俞。見表5。

表5 針刺治療腰肌勞損腧穴度中心性分析結(jié)果

3.3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則 數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS Modeler軟件后，設(shè)置支持度>10%，置信度為>50%，如表6所示，按支持度排序顯示:腎俞分別與委中、大腸俞2個(gè)腧穴的關(guān)聯(lián)支持度百分比皆為35.38%。按置信度排序最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)是:腎俞與委中、大腸俞,表明腎俞與委中、大腸俞之間具有強(qiáng)相關(guān)性。

表6 針刺治療腰肌勞損取穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

4 討論

4.1 針刺治療腰肌勞損多選用配穴，以遠(yuǎn)近配穴為主

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療腰肌勞損單穴27篇，配穴48篇，由此可見，針刺治療腰肌勞損多選用配穴，這說(shuō)明了腧穴的配伍，是確保針灸達(dá)到效果的重要環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為單穴治療的癥狀比較單一，不能兼顧腰肌勞損的所有癥型，而配穴的運(yùn)用，更有效的兼顧腰肌勞損的癥型，能夠辨證配穴，隨證加減穴位。而在配穴當(dāng)中，通過(guò)頻次分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以遠(yuǎn)近配穴為主。如《靈樞·終始》云:“病在腰者,取之腘?！闭J(rèn)為腰部的病變，可以針刺下肢穴位治療。這也體現(xiàn)了遠(yuǎn)近配穴治療腰肌勞損是有效的。

4.2 針刺治療腰肌勞損取穴以膀胱經(jīng)、督脈及經(jīng)外穴為主

通過(guò)頻次分析，針刺治療腰肌勞損取穴多選擇膀胱經(jīng)、督脈及經(jīng)外穴。《靈樞·經(jīng)脈》記載了足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“循肩膊內(nèi)，挾脊，抵腰中”,說(shuō)明膀胱經(jīng)的循行區(qū)域是腰背部，督脈循行同樣經(jīng)過(guò)腰部，兩條經(jīng)脈屬陽(yáng)[13]，腰肌勞損的病位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之間。膀胱經(jīng)多血少氣,少氣則易衛(wèi)外不固,氣病及血,血病及氣,氣滯血瘀,血瘀礙氣,故膀胱經(jīng)病變多以經(jīng)脈循行所過(guò)之處的疼痛表現(xiàn)為主[14]?！按瘫哉? 必先切循其下之六經(jīng)”, 表明腰部疼痛應(yīng)循刺膀胱經(jīng)。根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，兩條經(jīng)脈皆可通調(diào)腰部氣血，達(dá)到“通則不痛”的目的，同時(shí)達(dá)到舒筋活絡(luò)、散寒止痛的效果。阿是穴、夾脊穴屬經(jīng)外穴，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“治在燔針劫刺, 以知為數(shù), 以痛為腧”,阿是穴是患者疼痛感覺(jué)最明顯的部位，同時(shí)也是氣血凝滯之處，疼痛明顯，刺之可疏通局部氣血，使其通則不痛。夾脊穴位于督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)兩經(jīng)經(jīng)氣重迭覆蓋之處。針取腰夾脊穴可使腰部經(jīng)氣通暢, 氣血和順, 陰陽(yáng)協(xié)調(diào);西醫(yī)上講，腰夾脊穴在局部解剖上每穴都相應(yīng)椎骨下方發(fā)出的脊神經(jīng)后支及其伴行動(dòng)、靜脈叢,進(jìn)針時(shí)針尖可觸及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支, 直接刺激病變部位的脊神經(jīng)根, 改善神經(jīng)根周圍微循環(huán), 緩解肌肉痙攣, 具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛作用[15]。

4.3 針刺治療腰肌勞損的特定穴以五輸穴、背俞穴及下合穴為主

五輸穴是十二經(jīng)脈分布在肘、膝關(guān) 節(jié)以下的5個(gè)穴位,分別是井、滎、輸、經(jīng)、合。五輸穴的描述始見于《靈樞·九針十二原》曰:“所出為井、所溜為滎、所注為輸、所行為經(jīng)、所入為合?！蔽遢斞ㄉ朴谥委熤w背部各種疼痛痹癥。背俞穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)第一側(cè)線， 足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從腰中，下挾脊，貫臀，入腘中”“主筋所生病者，……項(xiàng)、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛，小指不用”[14]。針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所過(guò)之背俞穴可以很好的疏通調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)所過(guò)之處的經(jīng)絡(luò)氣血。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，納入的文獻(xiàn)中使用下合穴的穴位數(shù)只有4個(gè)，即足三里、委陽(yáng)、委中、陽(yáng)陵泉，單單委中穴在75篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)21次，體現(xiàn)了四合穴歌訣“腰背委中求”的原理。

4.4 針刺治療腰肌勞損以腎俞、大腸俞、委中為核心處方

通過(guò)用軟件Gephi及軟件SPSS Modeler進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析得出，針刺治療腰肌勞損的核心穴位是腎俞、大腸俞、委中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將念矣”，認(rèn)為腎氣虧虛、腰府失養(yǎng)是腰肌勞損的主要原因。腎俞是腎的背俞穴，刺之有固腎益氣、強(qiáng)壯腰背的作用。在西醫(yī)上講委中穴在腘窩正中, 股二頭肌腱與半腱肌腱之間, 周圍有豐富的肌肉、血管和神經(jīng), 針刺委中通過(guò)改變腰椎中的抗凋亡因子從而達(dá)到緩解腰脊痛的效果[16]。在中醫(yī)上, 委中作為膀胱經(jīng)的合穴,同時(shí)也是膀胱經(jīng)經(jīng)氣聚集的地方,能夠有效緩解腰痛。大腸俞位于脊柱附近, 其內(nèi)連督脈, 與膀胱經(jīng)相毗鄰, 對(duì)該穴位進(jìn)行針刺可以有效的調(diào)理腰部氣血, 改善血液循環(huán), 疏通局部經(jīng)脈、絡(luò)脈及經(jīng)筋之氣血，通經(jīng)止痛。

綜上，針刺治療腰肌勞損多選用配穴，且以遠(yuǎn)近配穴為主，多選取膀胱經(jīng)穴及督脈穴，多選用五輸穴、背俞穴、下合穴等特定穴，在腧穴配伍中，腎俞、大腸俞、委中為核心腧穴處方。這是首次以復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的方法挖掘出針刺治療腰肌勞損的核心腧穴處方，接下來(lái)，還可開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT研究，以客觀評(píng)價(jià)核心腧穴處方的治療效應(yīng)，為指導(dǎo)臨床提供更有力的證據(jù)。