徐 琛，高亞南,楊華升△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069； 2.北京老年醫(yī)院，北京 100095)

急性腕關(guān)節(jié)扭傷，是指由于直接或間接暴力而造成的腕關(guān)節(jié)周圍組織受到過度牽拉而發(fā)生的急性損傷，損傷部位包括韌帶、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)囊等局部軟組織，以局部的腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限等為主要表現(xiàn)，可發(fā)生于任何年齡[1]。腕關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是由8塊不規(guī)則的腕骨組成，彼此相互交錯(cuò)接觸，由韌帶相互連接，活動(dòng)幅度不等，其功能狀態(tài)直接影響手的功能。發(fā)生損傷時(shí)，若未引起重視，及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，久之則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷，繼而演變成骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活和工作。目前，西醫(yī)主要以口服、外用鎮(zhèn)痛藥物治療為主，而中醫(yī)針刺療法在本病的治療中應(yīng)用則更為廣泛。在臨床工作中，筆者通過運(yùn)用繆刺配合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療此類患者，療效顯著，為進(jìn)一步對(duì)針刺方案優(yōu)選，故進(jìn)行分組觀察，比較其療效差異，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部67例患者來(lái)自2015年3月—2018年3月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院門診及住院患者，其中男性39例，女性28例；年齡23～65歲；病程最短1天，最長(zhǎng)不超過3天。根據(jù)就診先后順序?qū)⒁陨喜±捎秒S機(jī)數(shù)字表法分為治療組34例與常規(guī)組33例。兩組間患者性別、年齡、病程、病情等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組急性腕關(guān)節(jié)扭傷患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]和全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[3]：①有腕部直接或間接外傷史；②腕部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，局部壓痛明顯；③腕部掌屈、背伸、尺偏、橈偏活動(dòng)不同程度受限；④可有關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀斑；⑤經(jīng)X線檢查排除骨折、脫位。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②自愿且能夠配合完成治療者；③能夠耐受針刺治療；④簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②有骨結(jié)核、骨壞死、骨腫瘤等器質(zhì)性病變者；③風(fēng)濕性及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；④經(jīng)影像學(xué)檢查，患側(cè)腕部韌帶、肌腱、肌肉有完全性撕裂者；⑤患側(cè)腕部有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹、皮下瘀血及血腫、關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)者；⑥患側(cè)腕部及對(duì)側(cè)針刺部位有開放性創(chuàng)傷、皮膚破損及嚴(yán)重的皮膚病等者；⑦針灸治療期間同時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥物等可能影響療效觀察結(jié)果者；⑧合并有其它嚴(yán)重心、肺疾病者及精神病者；⑨合并嚴(yán)重凝血功能障礙者。

2 方法

2.1 治療方案

2.1.1 治療組 患者取坐位，以按壓法找到患側(cè)腕部在對(duì)側(cè)腕部相應(yīng)位置之阿是穴，針刺部位以75%酒精常規(guī)消毒后，選用中研太和牌一次性使用無(wú)菌針灸針，規(guī)格為0.3 mm×25 mm，針刺1～3針，直刺或斜刺4～9 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，針刺得氣后留針15 min，行針及留針期間囑患者緩慢、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)疼痛的腕關(guān)節(jié)。當(dāng)患腕運(yùn)動(dòng)過程中遇到痛點(diǎn)或關(guān)節(jié)受限時(shí)再次行針，以疼痛或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀有所改善，且行針強(qiáng)度患者能夠耐受為度。當(dāng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到最大幅度時(shí)，囑患者適當(dāng)保持3～5 s，以增強(qiáng)治療效果。每日1次，共治療5次，期間注意觀察患者的病情變化，以及皮下瘀血、滯針、暈針等不良反應(yīng)。在治療5次后統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)及療效評(píng)價(jià)。

2.1.2 常規(guī)組 患者坐位，取患側(cè)腕部阿是穴、陽(yáng)溪、合谷、列缺、陽(yáng)池、手三里，針刺部位皮膚以75%酒精常規(guī)消毒后，針具同前，直刺或斜刺10～20 mm，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針15 min。療程及評(píng)價(jià)方法同治療組。

2.2 健康宣教

患者首次就診時(shí)即進(jìn)行健康宣教。①扭傷72 h內(nèi)遵循急性損傷處理RICE原則[4]，即進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕继幭鄬?duì)休息制動(dòng)(REST)、冰敷(ICE)、加壓包扎(COMPEESSION)及抬高患肢(ELEVATION)；②72 h后可于患處每日進(jìn)行適當(dāng)熱敷，每次20～30 min；③避免重復(fù)受傷動(dòng)作，防止再次損傷。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 腕關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分 采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)量表：VAS 評(píng)分從0～10劃一直線,0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的劇痛，讓患者在其中劃出與自己疼痛程度相符的分?jǐn)?shù)。

2.3.2 腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定 采用Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分量表[5]對(duì)腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cooney評(píng)分量表分別從疼痛程度、功能狀況、活動(dòng)度、握力等4個(gè)維度，根據(jù)不同損傷程度分別進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

2.3.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄療程中出現(xiàn)的所有不良反應(yīng)例數(shù)，如皮下瘀血、滯針、暈針等。

2.3.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]，治愈：腕部疼痛消失，無(wú)壓痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；好轉(zhuǎn)：腕部疼痛、壓痛程度減輕，活動(dòng)時(shí)仍有不適；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

2.4 隨訪

療程結(jié)束后1個(gè)月對(duì)有效病例進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)例數(shù)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS評(píng)分經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治療后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第1次治療后，治療組評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第3次及第5次治療后治療組評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 治療前后VAS評(píng)分比較

以上針對(duì)VAS評(píng)分，采用重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示不滿足球形對(duì)稱，因此不同時(shí)間和交互作用采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正。顯示組間、時(shí)間和組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而時(shí)間和組間交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相同時(shí)間點(diǎn)，不同組間整體比較結(jié)果顯示，除治療前外，其余3個(gè)時(shí)間點(diǎn)不同組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 兩組患者治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者治療前Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。第1、3、5次治療后兩組患者VAS評(píng)分均較治療前有明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。第1次治療后，治療組評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。第3次及第5次治療后治療組評(píng)分優(yōu)于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后Cooney評(píng)分比較

以上針對(duì)Cooney評(píng)分，采用重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示不滿足球形對(duì)稱，因此不同時(shí)間和交互作用采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)行校正。顯示組間、時(shí)間和組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而時(shí)間和組間交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相同時(shí)間點(diǎn)，不同組間整體比較結(jié)果顯示，除治療前外，其余3個(gè)時(shí)間點(diǎn)不同組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 兩組患者治療后療效及隨訪情況比較

治療組治愈率為58.82%、總有效率為91.17%，常規(guī)組治愈率為33.33%、總有效率為81.81%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組治愈率明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，總有效率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)隨訪，治療組復(fù)發(fā)率為9.68%,明顯低于常規(guī)組33.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 治療后療效及隨訪情況比較 [例(%)]

兩組間治愈率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.377，P=0.036；總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=0.585，P=0.444;復(fù)發(fā)率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.921，P=0.027。

3.4 兩組患者治療期間不良反應(yīng)比較

治療組皮下瘀血發(fā)生率為14.71%、總不良反應(yīng)率為20.59%，常規(guī)組皮下瘀血發(fā)生率為36.36%、總不良反應(yīng)率為42.42%，治療組皮下瘀血發(fā)生率及總不良反應(yīng)率均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

兩組間皮下瘀血發(fā)生經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.148，P=0.042；總不良反應(yīng)發(fā)生經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.695，P=0.030。

4 討論

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“急性腕關(guān)節(jié)扭傷”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬“筋傷”范疇。它是由于腕部受到外力損傷，血行失度，溢于脈外，瘀血充塞肌腠，進(jìn)而絡(luò)脈受阻，氣血壅滯不通而發(fā)為此病。清代沈金鰲所撰《雜病源流犀燭》曰:“跌撲閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛，形傷腫”，以上兩段論述說(shuō)明肢體受外力損傷，多傷及氣血，而腫與痛是氣血損傷后出現(xiàn)的病理反應(yīng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體受損后其疼痛、腫脹是由局部炎性細(xì)胞因子的作用，致使毛細(xì)血管微血管擴(kuò)張、局部部分毛細(xì)血管破裂出血、毛細(xì)血管漿液性滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，刺激神經(jīng)末梢導(dǎo)致反射性疼痛[6]。目前，針刺治療本病在臨床中應(yīng)用較廣泛，經(jīng)大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺可以用于治療各類疼痛，且療效明確[7-11]。

繆刺法最早記載見于《靈樞·終始》[12]。《素問·繆刺論》曰：“夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右，不入于經(jīng)俞與經(jīng)相干，而布于四末。其氣無(wú)，命曰繆刺”，進(jìn)一步明確繆刺的取穴方法為“左病取右、右病取左”的交叉取穴法，且指出繆刺用于治療未入經(jīng)之絡(luò)病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體在正常情況下，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)功能都是保持動(dòng)態(tài)的協(xié)調(diào)平衡的；從經(jīng)絡(luò)生理上看，其具有在人體對(duì)稱分布，且“上下相連，左右貫通，循環(huán)往復(fù)，如環(huán)無(wú)端”的特點(diǎn)，而現(xiàn)代解剖學(xué)也證實(shí)，人體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、視、聽神經(jīng)纖維均是以對(duì)側(cè)交叉，這也證明了經(jīng)絡(luò)是在相互關(guān)聯(lián)、貫通，相互影響、制約之中實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)平衡，這就為交叉取穴治療疾病提供了理論基礎(chǔ)[13]。針刺運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，系古代針刺治病和導(dǎo)引術(shù)的結(jié)合，當(dāng)代醫(yī)家提出了“運(yùn)動(dòng)針法”的概念，或稱之為“互動(dòng)式針法”“動(dòng)氣針法”“動(dòng)留針法”等[14]。其為針刺得氣后，在行針、留針的同時(shí)，囑患者配合進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的一種治療方法，多以遠(yuǎn)端取穴為主[15]。

本觀察結(jié)果表明，在有效率方面，雖然兩組患者總體有效率相當(dāng)，但在治愈率方面治療組明顯優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明兩種針刺方法都具有一定治療效果，但繆刺配合針刺運(yùn)動(dòng)療法的療效更佳；治療組在VAS評(píng)分及Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面經(jīng)分析明顯優(yōu)于常規(guī)組，說(shuō)明繆刺配合針刺運(yùn)動(dòng)療法在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能方面作用優(yōu)于常規(guī)針刺方法。經(jīng)后期隨訪，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低。筆者認(rèn)為基于中醫(yī)學(xué)整體觀念以及人體經(jīng)絡(luò)血脈上下相連、左右貫通之特點(diǎn)，通過針刺對(duì)側(cè)穴位用以平衡整體經(jīng)絡(luò)氣血，同時(shí)配合患處的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以動(dòng)生陽(yáng)，氣至病所而達(dá)到和氣血、消凝滯的目的。此種針刺方案在臨床應(yīng)用中亦取得較好療效，馬廣昊等[16]在治療68例網(wǎng)球肘患者中運(yùn)用此法與常規(guī)圍刺法相比較，經(jīng)實(shí)踐驗(yàn)證療效優(yōu)于常規(guī)圍刺法；張素亮[17]采用“交經(jīng)繆刺”輔助“皮內(nèi)針”治療326例急性膝關(guān)節(jié)扭傷患者，臨床療效滿意；尤陽(yáng)等[18]將此法聯(lián)合超聲波藥物透入用于治療四肢軟組織損傷可有效松解粘連、盡快恢復(fù)功能。

綜上，繆刺配合針刺運(yùn)動(dòng)療法治療急性腕關(guān)節(jié)扭傷，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，即時(shí)作用突出，且具有取穴相對(duì)較少、不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全性相對(duì)良好的優(yōu)勢(shì)，易于為患者接受。經(jīng)后期隨訪，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低，操作更為簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。本臨床觀察樣本量相對(duì)較少，觀察周期相對(duì)較短，下一步仍需更加嚴(yán)密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)行大樣本、多中心的研究，為繆刺配合針刺運(yùn)動(dòng)療法的臨床推廣應(yīng)用提供更為科學(xué)、有力的理論支持。