王 毓，張 茜，張 磊

(中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032)

高血壓性腦出血是常見的非損傷性腦出血，占60%以上[1]。腦出血發(fā)生后，機體下丘腦-垂體-腎上腺素軸作為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要部分，參與應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激激素皮質(zhì)醇(Cortisol，Cor)濃度穩(wěn)定關(guān)系著腦出血繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生進展。近年來多項研究表示，胰島素對腦出血急性期患者的腦組織具有保護作用，腦出血患者的糖耐量異常和胰島素抵抗對患者預后有明顯影響[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)在神經(jīng)元細胞中活性較高，參與糖酵解和內(nèi)分泌代謝，NSE濃度變化可以反映腦組織損傷[3]。故本研究探討Cor、NSE、胰島素抵抗與高血壓性腦出血預后的關(guān)系，為臨床診療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2019年12月我院收治的106例高血壓性腦出血患者為研究對象。男70例，女36例，年齡46～83歲，平均年齡(65.27±7.33)歲。納入標準：①符合高血壓性腦出血的診斷標準[4]；②單側(cè)出血；③首次發(fā)病24h內(nèi)入院；④明確既往高血壓病史。排除標準：①終末期疾??；②內(nèi)分泌代謝疾病；③入院前1個月內(nèi)曾接受糖皮質(zhì)激素治療，或影響糖皮質(zhì)激素合成的藥物；④凝血功能異常。根據(jù)患者治療預后分為存活組88例和死亡組18例。存活組男60例，女28例，年齡46～80歲，平均年齡(65.10±7.25)歲；死亡組男10例，女8例，年齡53～83歲，平均年齡(66.10±7.59)歲。存活組、死亡組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度(采用NIHSS評分)分為輕度組70例(NIHSS評分≤15分)、中度組26例(NIHSS評分16～20分)和重度組10例(≥21分)。輕度組男48例，女22例，年齡46～79歲，平均年齡(64.89±6.84)歲；中度組男18例，女8例，年齡50～83歲，平均年齡(66.39±7.50)歲；重度組男4例，女6例，年齡49～80歲，平均年齡(65.02±7.44)歲。輕度組、中度組、重度組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。選取同期50例中老年健康體檢者為健康對照組，男30例，女20例，年齡42～77歲，平均年齡(63.45±6.27)歲，符合上述排除標準且既往無高血壓、腦卒中病史。腦出血組與健康對照組的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法：高血壓性腦出血患者于MRI檢查確診后24h內(nèi)采血，健康對照組于體檢當天采血，檢驗Cor、NSE、空腹血糖、空腹胰島素。儀器設(shè)備為邁瑞B(yǎng)S-380全自動生化分析儀。Cor試劑盒購自江蘇科特生物公司，采用電化學發(fā)光法檢測。NSE試劑盒購自江蘇科特生物公司，采用固相夾心法檢測。根據(jù)空腹血糖、空腹胰島素水平，計算胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖(mmoL/L)×空腹胰島素(mmoL/L)/22.5。

1.3評價指標：神經(jīng)功能缺損程度采用NIHSS評分[5]，于患者MRI檢查確診后24h內(nèi)評估。比較不同神經(jīng)功能缺損程度患者的Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)。預后比較：存活與死亡患者的Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1腦出血組與對照組的Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)比較：腦出血組患者的Cor、NSE水平均高于健康對照組(P<0.05)。腦出血組患者的胰島素抵抗指數(shù)高于健康對照組(P<0.05)。見表1。

表1 腦出血組與對照組的Cor NSE胰島素抵抗指數(shù)比較

2.2不同神經(jīng)功能缺損程度患者的Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)比較：中度組與重度組的Cor水平高于輕度組(P<0.05)。重度組的NSE水平高于輕度組與中度組(P<0.05)。中度組與重度組的胰島素抵抗指數(shù)高于輕度組(P<0.05)。見表2。

表2 不同神經(jīng)功能缺損程度患者的Cor NSE 胰島素抵抗指數(shù)比較

2.3患者Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)與神經(jīng)功能缺損程度的相關(guān)性分析：Cor水平與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.325，P=0.012)。NSE水平與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.530，P<0.001)。胰島素抵抗指數(shù)與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.336，P=0.008)。

2.4存活組與死亡組患者的Cor、NSE、胰島素抵抗指數(shù)比較：死亡組患者的Cor、NSE水平和胰島素抵抗指數(shù)均高于存活組患者(P<0.05)。見表3。

表3 存活組與死亡組患者的Cor NSE 胰島素抵抗指數(shù)比較

2.5預后的多因素分析：以患者預后為因變量(死亡=1，存活=0)，以Cor、NSE胰島素抵抗指數(shù)為自變量，以性別、年齡為混雜因素，校正混雜因素后的logistic回歸分析顯示，Cor水平升高(β=0.853，OR=2.347，95%CI=1.286～4.283)、NSE水平升高(β=0.469，OR=1.598，95%CI=1.258～2.030)、胰島素抵抗指數(shù)升高(β=0.543，OR=1.721，95%CI=1.112～2.665)與預后不良有正的關(guān)聯(lián)。見表4。

表4 患者預后的多因素分析

3 討 論

Cor是一種壓力應(yīng)激激素，調(diào)節(jié)機體代謝、炎癥反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)等，對維持壓力下生理機能有重要作用。當發(fā)生高血壓性腦出血時，機體受應(yīng)激會分泌大量Cor，使得腦組織獲取更多的營養(yǎng)和能量。但近年來發(fā)現(xiàn)Cor持續(xù)高濃度對機體也會造成不利影響，損傷腦組織神經(jīng)元和海馬細胞，影響腦出血疾病進展。有動物實驗研究表示[6]，Cor對下丘腦-垂體-腎上腺素軸具有負反饋作用，與海馬神經(jīng)元的活性密切相關(guān)。馮大磊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在腦出血患者中，血清皮質(zhì)醇水平可有效預測高血壓性腦出血患者出院3個月的神經(jīng)功能預后及死亡率。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血組患者的Cor水平均高于健康對照組，中度組與重度組的Cor水平高于輕度組，Cor水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，患者病情越嚴重，Cor水平越高。這可以解釋為在高血壓腦出血中，Cor水平升高是機體對腦出血損傷刺激的抵抗作用，患者病情越嚴重，機體應(yīng)激反應(yīng)越強烈。本研究發(fā)現(xiàn)，Cor水平是影響患者預后的重要因素，Cor水平越高，患者預后越差，這與田小軍等[8]研究結(jié)果相符。

近年來研究發(fā)現(xiàn)NSE具有營養(yǎng)神經(jīng)作用，在腦組織細胞的活性最高。臨床上，NSE常作為神經(jīng)母細胞瘤的腫瘤標志物，在神經(jīng)元損傷的評估中也有較好的敏感性和特異性[9]。國外有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者中NSE高水平患者通常伴有癡呆、認知障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺陷后遺癥，NSE的峰值水平與腦梗死病灶大小和嚴重程度呈正相關(guān)，預示臨床惡化[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血組患者的NSE水平均高于健康對照組，重度組的NSE水平高于輕度組與中度組，NSE水平與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，Logistic回歸分析顯示NSE水平升高與預后不良有正相關(guān)。這說明患者NSE水平越高，反映病情越嚴重，與姚芳等[11]研究報道相符。

臨床發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血患者多伴有血糖水平急劇上升，這是由于應(yīng)激狀態(tài)下急性損傷導致的暫時性血糖升高。此外，在機體持續(xù)高血糖狀態(tài)下，腦組織缺血缺氧，對葡萄糖的轉(zhuǎn)運功能受限，細胞氧化代謝障礙，也會促使葡萄糖無氧酵解，加重腦組織損害和神經(jīng)功能損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血組患者的胰島素抵抗指數(shù)高于健康對照組，中度組與重度組的胰島素抵抗指數(shù)高于輕度組，胰島素抵抗指數(shù)與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)，胰島素抵抗指數(shù)越高預后越差，這進一步表明了患者胰島素抵抗程度對病情嚴重程度和預后相關(guān)，胰島素抵抗導致血流動力學紊亂，是腦卒中的危險因素。

綜上所述，高血壓性腦出血患者的血漿Cor、NSE水平和胰島素抵抗情況與病情嚴重程度和預后密切相關(guān)，Cor、NSE水平和胰島素抵抗可作為臨床病情觀察和預后判斷的重要指標，密切監(jiān)測患者的Cor、NSE水平和胰島素抵抗指數(shù)，進行針對性診治，控制高血糖、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)機體應(yīng)激，減少不良預后。