王 鵬，海 瀾

(甘肅省天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

顱內動脈瘤屬于常見的腦血管意外疾病，全球發(fā)病率約為5%～7.9%，該病病因較為復雜，與先天性腦動脈畸形、動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、血流動力學等有關，85%以上的動脈瘤位于Willis動脈環(huán)前半環(huán)[1]。既往文獻[2]表示，神經(jīng)功能損害與自由基密切相關，依達拉奉作為一種腦保護劑，具有清除自由基的功效，抑制腦細胞氧化損傷。也有文獻提出，D-二聚體、膽紅素在神經(jīng)功能損害中起到重要作用，與腦血管疾病的預后密切相關[3]，其水平變化對于臨床診治、預后評估具有一定的參考價值。本研究探討依達拉奉對顱內動脈瘤夾閉術患者神經(jīng)功能、血清D-二聚體、總膽紅素水平的影響，并分析患者治療后的神經(jīng)功能與血清D-二聚體、總膽紅素水平的相關性，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月至2019年9月我院收治的行顱內動脈瘤夾閉術的患者60例為研究對象。納入標準：①符合顱內動脈瘤的診斷標準；②Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級；③采取顱內動脈瘤夾閉術治療；④年齡≥18歲。排除標準：①瀕死狀態(tài)患者，去大腦強直；②手術禁忌癥；③嚴重慢性疾病、肝腎功能不全、凝血障礙；④依達拉奉過敏；⑤妊娠哺乳期女性。采用隨機數(shù)字表法簡單隨機分組分為兩組各30例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術方法：所有患者術前完善腦血管造影，接受顱內動脈瘤夾閉術。對于Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級、病情較輕患者，于住院3d內進行手術。Hunt-Hess分級Ⅲ～Ⅳ級病情較重患者，待生命體征穩(wěn)定、顱內高壓、腦膜刺激征緩解后擇期手術。對于顱內動脈瘤破裂、顱內血腫危及生命時，立刻手術。手術方法：患者仰臥位，頭前屈20度，保持頸部平直。常規(guī)建立靜脈通路，氣管插管下全身麻醉。手術切口選擇患側翼點入路，開顱，依次切開皮膚、皮下以及腱膜層，頭皮夾止血。游離皮瓣，剝離骨膜，使用電鉆將顱骨鉆孔，然后撬開骨瓣，骨蠟止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面。將硬腦膜剪開，分開大腦側裂池，暴露頸內動脈，沿頸內動脈走向找到載瘤動脈，小心分離動脈瘤。術中若發(fā)生動脈瘤破裂出血，使用臨時阻斷夾。然后使用永久性動脈瘤夾夾閉。常規(guī)電凝和明膠止血，生理鹽水沖洗，縫合硬腦膜，放置引流管，固定骨瓣，依次關閉。引流管24～48h后拔除。術后復查腦血管造影，檢驗動脈夾閉是否完全。

1.3術后藥物治療：顱內動脈瘤術后，兩組患者均常規(guī)擴容、提高血壓、稀釋血液、降低顱內壓治療。人血白蛋白注射液(山東泰邦生物制品有限公司，國藥準字S10970005，規(guī)格50mL:10g)10g/d，靜滴。鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021174)2μg·kg-1·min-1，10min內2μg·kg-1·min-1速度遞增，維持20μg·kg-1·min-1，注射泵靜脈注射。低分子右旋糖酐注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字H44025313)500mL/d。1.20%甘露醇(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023037，規(guī)格：250mL:50g)250mL/次，3次/d，靜滴。上述治療均持續(xù)10d。觀察組患者在此基礎上應用依達拉奉。依達拉奉注射液(國藥集團國瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字:H20080056，規(guī)格20mL:30mg)30mg+生理鹽水100mL，2次/d，靜滴，持續(xù)14d。

1.4觀察指標：①治療前、治療14d后評估神經(jīng)功能，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)。②治療前、治療14d后，清晨空腹采集靜脈血測定血清D-二聚體、總膽紅素。D-二聚體采用免疫比濁法測定，總膽紅素采用膽紅素氧化酶法測定，檢測儀器為羅氏cobas c501/502/701全自動生化儀。③治療后3個月評估患者預后，采用改良Barthel指數(shù)?？偡譃?00分，90～100分為生活自理，預后良好；60～89分為輕度殘疾，40～59分為中度殘疾，20～39分為重度殘疾，20分以下為完全殘疾。植物狀態(tài)指深昏迷，喪失意識活動，有自主呼吸和心跳。

2 結 果

2.1兩組治療前、后的NIHSS評分比較：治療前，觀察組的NIHSS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療前與治療14d后NIHSS評分的差值高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后的NIHSS評分比較分)

2.2兩組治療前、后的血清D-二聚體、總膽紅素水平比較：治療前，觀察組的D-二聚體、總膽紅素水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組治療前與治療14d后D-二聚體、總膽紅素水平的差值高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的血清D-二聚體總膽紅素水平比較

2.3治療14d后的血清D-二聚體、總膽紅素水平與NIHSS評分的相關性：血清D-二聚體水平與NIHSS評分呈正相關(r=0.426，P=0.008)。血清總膽紅素水平與NIHSS評分呈負相關(r=-0.359，P=0.027)。

2.4兩組治療后3個月預后比較：觀察組預后良好率為70.00%，高于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.344，P=0.037)。

3 討 論

顱內動脈瘤破裂常引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，造成彌漫性或局部性腦血管痙攣，導致腦組織缺血和腦梗死。其病理機制尚未完全明確，近年來研究表明，可能與血管內皮功能障礙、紅細胞分解產(chǎn)物、炎癥反應、自由基代謝紊亂等有關[4]。腦血管痙攣患者中自由基代謝產(chǎn)物過氧化物含量明顯升高，過氧化氫酶活性降低，存在明顯的自由基代謝紊亂，這主要是因為蛛網(wǎng)膜下腔出血后，氧合血紅蛋白被氧化，釋放負氧離子，生成大量活性氧自由基，爭奪細胞蛋白分子上的電子，使蛋白質發(fā)生烷基化，以及使細胞膜上的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質過氧化反應，進而引起腦血管內皮細胞損傷，加重腦組織缺血和血管源性腦水腫，大腦血供不足引發(fā)神經(jīng)損害。基于此機制，本研究對顱內動脈瘤夾閉術患者使用依達拉奉治療，結果顯示，治療3d、7d、14d后，觀察組的NIHSS評分均低于對照組，觀察組預后良好率為70.00%，高于對照組的43.33%，這說明依達拉奉有助于改善患者的神經(jīng)功能，具有較好的神經(jīng)功能保護作用，顯著改善患者預后，這與劉新志等[5]研究報道一致。國內臨床研究表示[6]，依達拉奉治療腦出血、腦梗死、營養(yǎng)代謝性腦疾病均有滿意療效，可以顯著改善患者的神經(jīng)功能障礙，保護大腦神經(jīng)功能，降低患者致殘率和死亡率，提高日常生活活動能力。依達拉奉的藥理機制是清除自由基，可以通過血腦屏障，依達拉奉能與大腦組織中的氧自由基結合，減少氧自由基對大腦血管內皮細胞及神經(jīng)元細胞的氧化損傷，減輕神經(jīng)元損害程度，起到神經(jīng)功能保護作用[7]。

D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物，與凝血與炎癥相關，促進機體血栓形成。D-二聚體水平升高表示機體繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進，血液呈高凝狀態(tài)。有研究表示，患者血清D-二聚體水平與腦梗死嚴重程度相關，D-二聚體水平越高，患者NIHSS評分明顯較高。本研究結果顯示，治療14d后，觀察組的D-二聚體水平低于對照組，治療14d后的血清D-二聚體水平與NIHSS評分呈正相關，表示經(jīng)過依拉達奉治療后，患者病情有好轉，患者的D-二聚體水平相對下降，神經(jīng)功能有改善。原因可能是依達拉奉清除機體氧自由基，減少機體血管內皮細胞的氧化損傷和炎癥反應，起到抗血小板聚集作用。

腦血管疾病患者普遍存在抗氧化酶系統(tǒng)異常，自由基代謝紊亂，氧化與抗氧化穩(wěn)態(tài)失衡。膽紅素是一種內源性抗氧化劑，可以調控自由基清除過程，減少自由基對神經(jīng)元細胞的損傷以及過度氧化應激反應。本研究分析依達拉奉對血清總膽紅素水平變化的影響以及治療后的神經(jīng)功能與血清總膽紅素水平的相關性，結果顯示，治療14d后，觀察組的血清總膽紅素水平高于對照組，且血清D-二聚體水平與NIHSS評分呈正相關。有研究指出，膽紅素降低是缺血性腦血管病的危險因素，與機體氧化應激反應有關[8]。

綜上所述，顱內動脈瘤夾閉術后應用依達拉奉治療，具有神經(jīng)功能保護作用，能有效改善患者預后，增加臨床獲益，值得推廣。依達拉奉治療后，血清D-二聚體、總膽紅素水平明顯變化，機制可能與改善血液高凝狀態(tài)及抗氧化應激反應有關。