虞瑩璐

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210000)

既往常采用體外沖擊波碎石(ESWL)、腹腔鏡下切開(kāi)取石等成人治療方法治療兒童上尿路結(jié)石[1]。但由于兒童生理特點(diǎn)特殊，腎臟體積較小，且心肺功能發(fā)育不完全，對(duì)手術(shù)的抵抗能力較低，若采用成人治療方法可對(duì)患兒造成創(chuàng)傷。近年來(lái)狄激光碎石術(shù)被越來(lái)越多臨床用于治療上尿路結(jié)石，其具有出血少，對(duì)組織損傷較小及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]。為進(jìn)一步對(duì)比臨床效果，本研究將B超引導(dǎo)下狄激光碎石術(shù)和輸尿管切開(kāi)取石術(shù)術(shù)應(yīng)用于兒童上尿路結(jié)石中，為臨床提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年11月至2018年11月本院收治的210例上尿路結(jié)石患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT尿路造影(CTU)和腹部平片(KUB)等確診；②均為單發(fā)性結(jié)石，且均伴腎積水；③年齡3～15歲，結(jié)石負(fù)荷為1～4cm；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻及狹窄者；②手術(shù)不耐受、凝血機(jī)制障礙及出血性疾??；③合并急性尿路感染者。最終納入患兒210例。根據(jù)不同術(shù)式將患兒分為兩組。兩組一般資料無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

1.2手術(shù)方法：對(duì)照組給予腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療：硬脊膜外麻醉后取臥位，墊高腰部，于腋中線髂脊上2cm處作長(zhǎng)為10mm的切口，氣腹針穿刺后置入腹膜后間隙并注入CO2并前推腹膜，置入10mm Trocar和30度鏡，在腋后線12肋下穿刺置入5mm Trocar，CO2氣腹壓力維持在10～15mmHg。剪開(kāi)腎周筋膜并分離腎脂肪囊顯露腎盂，找到結(jié)石，采用巴赫鉗夾結(jié)石上方以防止結(jié)石上滑入腎盞內(nèi)，切開(kāi)結(jié)石區(qū)輸尿管后取出結(jié)石并內(nèi)置(輸尿管)雙J管，縫合切口，檢查有無(wú)活動(dòng)性出血后留置引流管，術(shù)畢。觀察組給予B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)治療：連續(xù)硬脊膜外麻醉后取截石位，于患側(cè)插入F6導(dǎo)管，然后取仰臥位，墊高腰部，采用B超定位，注入生理鹽水(輸尿管導(dǎo)管)形成人工腎積液。超聲掃查明確結(jié)石部位，以12肋間腋下后線至肩胛線間為穿刺點(diǎn)，穿刺至結(jié)節(jié)表面后注入生理鹽水(腎內(nèi))，若有尿液刺針呈線樣溢出后置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道從F6開(kāi)始擴(kuò)張至F18，并留置鞘建立皮腎取石通道，用WolfF輸尿管硬鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。在內(nèi)鏡工作腔道置入狄激光光纖擊碎結(jié)石，沖洗出碎石，取出較大碎石后留置J管。

1.3觀察指標(biāo)：①觀察并記錄兩組手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥；②采用KUB或超聲檢測(cè)顯示不存在結(jié)石或結(jié)石殘留碎片小于4mm為碎石成功；③術(shù)前、術(shù)后24h采用自動(dòng)化分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間：觀察組手術(shù)和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2結(jié)石清除率:觀察組結(jié)石清除率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 結(jié)石清除率比較n(%)

2.3WBC、hs-CRP、Hb水平：術(shù)前兩組WBCHb水平無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后24h觀察組術(shù)WBC水平低于對(duì)照組，Hb水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 WBC hs-CRP Hb水平比較

2.4血清炎性細(xì)胞因子：術(shù)前兩組血清炎性細(xì)胞因子無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-2高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 血清炎性細(xì)胞因子比較

2.5并發(fā)癥發(fā)生率：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 并發(fā)癥比較n(%)

2.6復(fù)發(fā)率比較：通過(guò)電話、門(mén)診、上門(mén)等方式進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，平均7個(gè)月，均無(wú)失訪者，觀察組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率為7.62%，對(duì)照組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為1.90%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.780，P=0.052)。

3 討 論

近年來(lái)，泌尿系結(jié)石發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)兒童占1%～5%[3]。常伴有代謝異常及泌尿系感染，由于兒童處于發(fā)育期，輸尿管較細(xì)及腎臟脆弱，故應(yīng)選擇創(chuàng)傷小、后恢復(fù)快及出血少等治療方式。

2014版指南推薦ESWL是治療輸尿管結(jié)石主要方法，但受碎石機(jī)、結(jié)石大小和成分及備組織包裹程度及操作經(jīng)驗(yàn)等影響，故治療效果不理想，特別對(duì)糾正的出血性疾病和嚴(yán)重肥胖及下尿路梗阻患者中禁用。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)可一次性將結(jié)石完整取出，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，且要求術(shù)者熟悉解剖特點(diǎn)和腹腔鏡操作技能[4]。近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，上尿路結(jié)石治療向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變。B超可監(jiān)測(cè)穿刺針位置和進(jìn)針深度，并可多切面掃描腎臟，了解結(jié)石及周圍臟器關(guān)系，從而判斷上、中及下盞，并可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)厚度和內(nèi)囊腫。同時(shí)可根據(jù)不同切面和位置選擇與腎臟最短距離[5]。而鈥激光是公認(rèn)的腔內(nèi)碎石裝置，其光纖較細(xì)并可彎曲，碎石時(shí)形成顆粒大小，從而不利于結(jié)石移位，此外狄激光還可氣化、切割及止血功能，從而減少出血量[6]。輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)經(jīng)泌尿系統(tǒng)腔道，無(wú)需做手術(shù)切口，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且安全性較高[7]。泌尿外科疾病診斷治療指南指示，輸尿管軟鏡狄激光碎石適合治療直徑<2cm腎結(jié)石。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，分析其原因可能為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的狄激光較輸尿管軟鏡較高，且輸尿管管腔狹窄浸透及激光光纖活動(dòng)容易受到限制，從而導(dǎo)致輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示鏡B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，考慮其可能原因?yàn)檩斈蚬苘涚R狄激光碎石術(shù)經(jīng)天然通道處理結(jié)石有關(guān)，而經(jīng)輸尿管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)人體具有一定的創(chuàng)傷性，故住院時(shí)間較長(zhǎng)[8]。

且研究顯示，觀察組結(jié)石清除率低于對(duì)照組，與張俊杰等[9]報(bào)道相符，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)清石率較高，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)清石率較低，分析其原因可能對(duì)于體積較大且與周圍組織粘連緊密的輸尿管上段結(jié)石，狄激光碎石術(shù)在輸尿管腔內(nèi)處理較為困難，且患者腎內(nèi)解剖存在差異，碎塊在回沖時(shí)散落于下盞未能排出。且研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h觀察組術(shù)WBC低于對(duì)照組，Hb高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)安全性較高，對(duì)機(jī)體損傷較小，有利于促進(jìn)預(yù)后，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)損傷較大，且在尋找殘石時(shí)可損傷血管，而輸尿管軟鏡狄激光碎石術(shù)利用泌尿系統(tǒng)自然腔道，可輸尿管切開(kāi)取石術(shù)不足。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組血清IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組，IL-2高于對(duì)照組，提示B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)可降低炎性細(xì)胞因子，這是由于輸尿管切開(kāi)取石術(shù)創(chuàng)傷較大，從而導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子升高，而狄激光碎石術(shù)創(chuàng)傷小。大多數(shù)兒童上尿路結(jié)石繼發(fā)于代謝異常，故復(fù)發(fā)率較高，需反復(fù)清石，而本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率無(wú)差異，提示兩種手術(shù)方案遠(yuǎn)期療效均好，可較少?gòu)?fù)發(fā)率，有利于促進(jìn)患兒預(yù)后。本研究納入例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在一定差異，將在下一步研究中擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

綜上所述，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)清石率較高，B超引導(dǎo)下鈥激光碎石術(shù)安全性較高，應(yīng)根據(jù)患兒結(jié)石情況選擇手術(shù)方案。