謝 誠, 樊映紅, 艾 濤, 劉燕茹, 王 麗, 羅榮華, 賴 華

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童呼吸科, 四川 成都 610091)

小兒肺炎支原體肺炎(mycoplasmal pneumoniae pneumonia，MPP)為感染肺炎支原體(mycoplasmal pneumonia，MP)所引發(fā)的一類肺炎[1]，是小兒常見的呼吸道感染性疾病之一，多數(shù)大齡患兒在整個病程中可能不會出現(xiàn)肺部體征；但MPP病程長、易反復(fù)，且部分患兒病情進(jìn)展快，誘發(fā)肺內(nèi)外并發(fā)癥而嚴(yán)重影響其它臟器官功能[2]。選擇有效的抗生素在治療MPP中具有重要作用，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，因抗支原體療效確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，逐漸為臨床醫(yī)師所重視；此外，小兒感染MP后，體內(nèi)免疫功能多降低而不利于病情恢復(fù)，因此可適當(dāng)?shù)妮o助免疫調(diào)節(jié)劑?；诖?，現(xiàn)選取我院收治的SMPP患兒作為研究對象，觀察丙種球蛋白與阿奇霉素的應(yīng)用效果。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年2月至2019年2月我院兒科收治的190例SMPP患兒作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法簡單隨機(jī)分成兩組，每組95例。對照組為阿奇霉素治療，男54例，女41例；年齡2～10歲，平均年齡(5.24±1.06)歲；病程5～11d，平均病程(7.95±2.14)d。觀察組為丙種球蛋白聯(lián)合阿奇霉素，男50例，女45例；年齡2～10歲，平均年齡(5.12±1.05)歲；病程5～12d，平均病程(8.10±2.31)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)等手段確診；②無丙種球蛋白和(或)阿奇霉素過敏；③臨床資料完整，且患兒及患兒監(jiān)護(hù)人依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肺部或全身感染者，或非支原體引起的肺炎；②選入前已進(jìn)行藥物治療；③重大臟器官損傷，及精神疾病患兒。兩組患兒均出現(xiàn)不同程度的肺部啰音、發(fā)熱、咳嗽、頭痛、食欲不振等臨床癥狀，且兩組患兒一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性；本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且均取得入試者患兒監(jiān)護(hù)人的知情同意書。

1.2方法:所有患兒均采用規(guī)范化綜合治療，包括平喘、止咳、祛痰、退熱、霧化等對癥治療。對照組，靜脈滴注10mg/kg阿奇霉素(輝瑞公司，國藥準(zhǔn)字J20140073)，1次/d，連續(xù)治療3d后停用4d為1療程，共2療程；觀察組，聯(lián)合丙種球蛋白(華蘭生物工程重慶有限公司，國藥準(zhǔn)字S20113011)，400mg/kg靜脈滴注，1次/d、連續(xù)治療5d。兩組患兒均連續(xù)治療14d。

1.3觀察指標(biāo):①臨床療效。記錄退熱時間、止咳時間、啰音消失時間、住院時間等時間指標(biāo)，采用肺功能測定儀檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大呼氣中期流速(maximal midexpiratory flow，MMEF)等指標(biāo)。②生化指標(biāo)。比較兩組患兒治療前、治療后生化指標(biāo)，包括C反應(yīng)蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白，免疫比濁法測定CRP及IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白，流式細(xì)胞儀檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T細(xì)胞亞群的。③安全性。記錄兩組患兒在治療過程中出現(xiàn)的安全性事件，包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉以及嗜睡等反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效:觀察組患兒各時間指標(biāo)均顯著低于對照組患兒(P<0.05)，且各肺功能指標(biāo)均顯著高于對照組患兒(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒時間指標(biāo)及肺功能指標(biāo)比較

2.2生化指標(biāo):生化指標(biāo)中，兩組患兒CRP、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM以時間因素及時間因素和組別的交互作用為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以組別為源的主體內(nèi)效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后組內(nèi)比較，兩組患兒治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD8+水平均明顯下降，且觀察組下降程度較對照組顯著(P<0.05)，而T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+及免疫球蛋白水平均明顯升高，且觀察組升高程度較對照組顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較

2.3安全性:在治療過程中，兩組患兒均出現(xiàn)了不良事件，其中觀察組患兒出現(xiàn)頭暈2例、惡心1例、嘔吐1例、嗜睡2例，總不良事件發(fā)生率為6.32%(6/95)；對照組患兒出現(xiàn)頭暈2例、頭痛1例、惡心2例、嘔吐1例、腹瀉1例、嗜睡3例?？偛涣际录l(fā)生率為9.47%(9/95)。兩組患兒不良事件發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.651，P=0.42>0.05)。

3 討 論

小兒肺炎按發(fā)生地區(qū)劃分為院內(nèi)獲得性肺炎(hospital-acquired pneumona，HAP)和社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)，臨床以CAP患兒為主要群體，而MP又是患兒發(fā)生CAP的最常見病原體之一[4]。因MP與人體諸多組織存在共同抗原，MP感染后將生成相應(yīng)的自身抗體并形成免疫復(fù)合物，低齡患兒以免疫功能較低因此癥狀較易控制，但隨著患兒年齡增長，導(dǎo)致免疫損傷加劇，致病情遷延難愈，而進(jìn)展為難治性肺炎[5]；另外，MP除感染肺部而表現(xiàn)臨床特征外，還可累及腦、脊髓、神經(jīng)等部位發(fā)生肺外并發(fā)癥，并發(fā)癥除增加治療困難，也因后遺癥而對患兒產(chǎn)生影響深遠(yuǎn)：因此，臨床十分重視對MMP有效控制。

本組研究兩組患兒臨床效果相比，觀察組患兒時間指標(biāo)縮短明顯而肺功能指標(biāo)升高顯著，時間縮短意味著觀察組患兒能更快的控制病情，而FEV1、FVC、MMEF等肺功能指標(biāo)的升高意味著觀察組患兒肺功能改善效果更為顯著，為觀察組患兒取得更為有效的臨床效果，分析其原因，為兩組患兒炎性反應(yīng)、免疫功能的不同而產(chǎn)生的差異。CRP為急性相蛋白，不受年齡、性別、疾病等因素的影響，可敏感反應(yīng)機(jī)體早期非特異性炎性活動程度，當(dāng)機(jī)體維持高水平的炎性反應(yīng)CRP高水平表達(dá)，當(dāng)機(jī)體刺激因子得以解除CRP快速回落至正常水平；兩組患兒比較，干預(yù)前CRP均高水平表達(dá)，而干預(yù)后均下降顯著，預(yù)示兩組患兒體內(nèi)炎性反應(yīng)均得以控制，但顯然觀察組患兒控制的效果更為顯著，為觀察組患兒更為有效的改善了免疫功能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為呼吸道上皮吸附作用機(jī)制、免疫學(xué)在MPP病情進(jìn)展中發(fā)揮著重要地位[6]。呼吸道上皮吸附為MP侵入呼吸道后粘附于呼吸上皮細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致粘膜上皮組織破壞，與此同時，MP還可分泌不利于正常細(xì)胞、組織的過氧化物，這也被認(rèn)為是MP致病方式之一。免疫學(xué)在MPP的作用機(jī)制研究較多，主要包括細(xì)胞免疫和體液免疫2大類。細(xì)胞免疫主要體現(xiàn)在T淋巴細(xì)胞亞群[7]，CD4+影響免疫反應(yīng)的啟動和強(qiáng)弱而被稱作輔助性T淋巴細(xì)胞，CD8+殺傷靶抗原而被稱作為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，CD4+/CD8+比值下降意味著機(jī)體T淋巴細(xì)胞活動性受到抑制而表現(xiàn)為患兒細(xì)胞免疫功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體組織損傷；體液免疫主要在免疫球蛋白上[8]，在感染MP后，糖脂抗原激活B淋巴細(xì)胞活化而產(chǎn)生IgA、IgG、IgM等抗體，由于MP表面部分抗原成分與人體某些細(xì)胞成分類似，因此可發(fā)生自身抗體和交叉反應(yīng)，激活補(bǔ)體途徑而導(dǎo)致大量白細(xì)胞侵入病變部位，進(jìn)而水解酶釋放至周圍組織或器官，并最終引起組織、器官損傷：因此在干預(yù)前MPP患兒體內(nèi)檢測到CD4+/CD8+比值失衡而免疫球蛋白水平較高。MP是目前已知的介于細(xì)菌和病毒之間可獨(dú)立存活的最小微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，但內(nèi)部含DNA、RNA等遺傳信息，因此阻礙蛋白合成途徑的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有較高的敏感性[9]，其中阿奇霉素因獨(dú)特抑制作用、藥化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、胃腸道反應(yīng)較小且對肝臟損害較輕等優(yōu)勢，而廣泛應(yīng)用于臨床上。因此兩組患兒干預(yù)后CD4+/CD8+比值上升而免疫球蛋白水平增高。丙種球蛋白為免疫調(diào)節(jié)劑，除含有廣譜抗細(xì)菌、病毒能力外，中含有IgG及亞體，靜脈注射后可提高機(jī)體IgG水平，并且封閉補(bǔ)體受體而抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫損傷，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗和清除病原能力：因此，丙種球蛋白輔助阿奇霉素治療的觀察組患兒臨床效果更好。此外，兩組患兒安全性相比也未見差異性，為丙種球蛋白聯(lián)合阿奇霉素不僅不會增加安全性事件，且能更有效的改善患兒身體機(jī)能，而有利于患兒康復(fù)，因此建議臨床推廣應(yīng)用。