王娟娟 鄭世灘

【關(guān)鍵詞】 痛風;腕管綜合征;麻木;醫(yī)案

據(jù)報道，由痛風引起的腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）罕見，發(fā)生率約0.57%[1]。國內(nèi)外相關(guān)文獻多為個案報道，且資料多來源于手外科。內(nèi)科醫(yī)師在痛風診療過程中可能更重視骨與關(guān)節(jié)的疼痛問題，對本病警惕性相對不足。本文報道1例痛風致CTS患者，提醒臨床注意鑒別痛風患者關(guān)節(jié)病變癥狀與卡壓通過關(guān)節(jié)部位神經(jīng)引起的癥狀，及時診斷和治療，以最大程度改善患者預后。

1 病例資料

患者，男，40歲，2019年8月18日就診。以關(guān)節(jié)腫痛13年余，右手麻木1個月為主訴入院。患者于2006年9月開始出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，由左足第1跖趾關(guān)節(jié)開始，伴皮膚發(fā)紅，未重視未診治，后游走至右足第1跖趾關(guān)節(jié)、雙膝、雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，疼痛呈發(fā)作性，飲啤酒或進食海鮮可誘發(fā)，發(fā)作時自行服用雙氯芬酸鈉止痛，未曾規(guī)律診治;后逐漸出現(xiàn)雙手掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)白色結(jié)節(jié)。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右手麻木，以橈側(cè)三指半明顯，伴活動受限，屈指握拳困難，求診于福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院。查血尿酸680 μmol·L-1，頸椎及頭顱核磁共振未見明顯異常，予以非布司他降尿酸、依托考昔片止痛后癥狀無明顯改善收治住院。既往高血壓病史20余年，平素口服降壓0號，血壓控制在正常范圍內(nèi);胃潰瘍并出血病史2年，近半年未再排黑便，偶有上腹痛。查體：肥胖外觀，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)可見多發(fā)痛風石形成，右側(cè)腕關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)均無明顯腫脹、壓痛，右手Tinel征、Phalen征陽性，余查體未見明顯異常。入院后完善相關(guān)檢查，神經(jīng)肌電圖顯示右側(cè)正中神經(jīng)損害，考慮腕管綜合征，雙源CT提示腕管內(nèi)多發(fā)點狀鈣化，多發(fā)痛風結(jié)晶形成;血尿酸445 μmol·L-1;血常規(guī)、腎功能、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、泌尿系彩超均未見明顯異常。入院后繼續(xù)予以非布司他60 mg，每日1次降尿酸;地塞米松2.5 mg，每日2次抗炎止痛;甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，同時建議患者手術(shù)干預治療;但患者訴麻木及活動受限均有所好轉(zhuǎn)，要求暫保守治療出院。出院當日復查血尿酸降至380 μmol·L-1;出院后2周隨訪，患者訴麻木反復，右側(cè)手指再次出現(xiàn)不能屈曲握拳，建議至外科進行手術(shù)治療，患者表示考慮后失訪。

2 討 論

本例患者雖指間關(guān)節(jié)有多發(fā)痛風石形成，但腕關(guān)節(jié)并未見明顯的痛風石或急性期腫脹疼痛表現(xiàn)，而CT已經(jīng)顯示腕管內(nèi)縫隙及骨頭、軟組織尿酸鹽的沉積及鈣化。LUO等[2]也報道了1例痛風患者出現(xiàn)CTS，但沒有明顯腕部腫脹、腫物表現(xiàn)?？梢娡达L患者盡管腕部外觀沒有明顯異常，還是有可能出現(xiàn)CTS。目前沒有痛風并CTS治療的共識或指南，文獻大部分建議積極手術(shù)治療，因為降尿酸雖能促進沉積的尿酸鹽溶解，但過程緩慢，容易造成神經(jīng)或肌腱的不可逆損傷，后期手術(shù)也難于修復;而手術(shù)治療可以更快更有效地改善癥狀，還能幫助明確診斷，且術(shù)后很少復發(fā)[3]。本例患者因不愿意手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科規(guī)范降尿酸及抗炎治療1個月后癥狀改善仍不明顯，再次說明保守治療效果欠佳。值得注意的是，有少數(shù)報道術(shù)后出現(xiàn)痛風急性發(fā)作、傷口愈合不佳、尿酸鹽滲出的情況[4]，所以很多學者認為圍術(shù)期降尿酸、控制炎癥，術(shù)中盡量將尿酸鹽清除干凈，及術(shù)后持續(xù)的內(nèi)科跟蹤治療很重要[5-6]。

總之，痛風患者即使腕部未見明顯的痛風石或明顯的腫脹，亦有可能合并CTS，建議在強有力的內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進行外科干預。

參考文獻

[1] RICH JT，BUSH DC，LINCOSKI CJ，et al.Carpal Tunnel Syndrome Due To Tophaceous Gout[J].Orthopedics，2004，27（8）：862-863.

[2] LUO PB，ZHANG CQ.Chronic carpal tunnel syndrome caused by covert tophaceous gout：A case report[J].World J Clin Cases，2018，6（9）：51-55.

[3] LIN YC，CHEN CH，F(xiàn)U YC，et al.Carpal tunnel syndrome and finger movement dysfunction caused by tophaceous gout：a case report[J].Kaohsiung J Med Sci，2009，25（1）：34-39.

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[5] 周光偉，孔祥鎖.多發(fā)性痛風性關(guān)節(jié)炎合并痛風性腕管綜合癥1例[J].中醫(yī)正骨，2003，15（12）：54.

[6] ONUMA K，F(xiàn)UJIMAKI H，KENMOKU T，et al.Bilateral carpal tunnel syndrome due to gouty tophi：conservative and surgical treatment in different hands of the same patient[J].Mod Rheumatol，2015，25（2）：298-302.

收稿日期：2019-09-17;修回日期：2019-11-15