李欣，劉學(xué)，王楊，徐明

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院 口腔科，廣東 深圳 518052）

0 引言

頜骨囊腫是口腔頜面外科的常見病與多發(fā)病，目前最常用的治療方法為手術(shù)摘除。但是，術(shù)后頜骨內(nèi)遺留的骨腔易導(dǎo)致繼發(fā)感染、病理性骨折、種植牙骨量不足等并發(fā)癥的發(fā)生。為了促進(jìn)骨缺損區(qū)的愈合，骨移植是目前治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的主要方法。本研究應(yīng)用錐體束CT（Cone Beam Computed Tomography，CBCT）評(píng)估濃縮生長(zhǎng)因子（concentrated growth factors，CGF）聯(lián)合羥基磷灰石生物陶瓷及口腔修復(fù)膜應(yīng)用于頜骨囊腫手術(shù)，促進(jìn)骨缺損的愈合，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料。病例收集2016年10月至2017年9月，于深圳市南山醫(yī)院口腔科就診，診斷頜骨囊腫并完成手術(shù)治療的病人60例，受試者年齡18-60歲，男女性別比近1:1。以相似年齡、性別分布平均分為3組（每組病患數(shù)20例），均采用徹底刮治的方法切除囊腫，所有手術(shù)均由第一作者主刀完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：無不良煙酒嗜好及藥物過敏史；患者身體健康，無嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾??；有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合頜骨囊腫納入標(biāo)準(zhǔn)者；資料欠缺或不能配合手術(shù)者；骨質(zhì)疏松患者；口腔衛(wèi)生條件差者。

1.2 材料與設(shè)備。南山醫(yī)院口腔科手術(shù)患者自體血液；離心機(jī)（Silfradent 塞法登特公司，意大利）；真空采血管；羥基磷灰石生物陶瓷（北京市意華健科貿(mào)有限責(zé)任公司，中國）；口腔修復(fù)膜（煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，中國）；CBCT Planmeca（Planmeca公司，芬蘭）；手術(shù)器械（南山醫(yī)院口腔科）。

1.3 方法

1.3.1 CGF的制作：首先采集20-40 mL（2-4管）患者的靜脈血，注入試 管中，注滿后勿搖動(dòng)，立即放入離心機(jī)的轉(zhuǎn)筒中。設(shè)定制備 CGF 程序，制備完成后，可見試管中分為三層，最上層為血清，中間為纖維蛋白層（CGF的主要載體），底層為紅細(xì)胞及血小板，留取纖維蛋白層及少部分底層的紅細(xì)胞層，并存儲(chǔ)在稀釋的抗菌溶液中備用。

1.3.2 手術(shù)方式：術(shù)前采用相同視野及拍攝參數(shù)拍攝CBCT，完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，受累牙由同一位醫(yī)生行完善的根管治療或予以拔除。實(shí)驗(yàn)組，手術(shù)采用口內(nèi)角形或梯形切口，翻瓣、去骨，充分暴露囊腔并完整刮除囊腫；行根尖切除術(shù)，徹底搔刮根尖周圍及囊腔骨壁，球鉆修整骨創(chuàng)緣，生理鹽水沖洗；徹底止血后，將制備好的適量CGF剪碎至約1 mm大小顆粒，及羥基磷灰石生物陶瓷徹底混合，混合物填塞入缺損骨腔，適當(dāng)加壓，平齊原骨創(chuàng)緣。后覆蓋海奧口腔修復(fù)膜，并將剩余的CGF材料壓制成膜，再以CGF膜覆蓋于海奧口腔修復(fù)膜之上表面，組織瓣對(duì)位縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d，復(fù)方氯己定含漱液漱口1周，7-10 d拆線。對(duì)照組，手術(shù)方式相同，只是未植入cgf?？瞻讓?duì)照組，手術(shù)方式一樣，缺損骨腔內(nèi)未植入任何材料。

1.3.3 術(shù)后隨訪：患者術(shù)后每隔3個(gè)月定期復(fù)診，臨床檢查創(chuàng)口愈合情況，相同視野及參數(shù)下拍攝CBCT。

1.4 測(cè)量方法。HU值：可反應(yīng)出單位區(qū)域的平均骨礦物質(zhì)含量，可作為骨缺損修復(fù)的重要指標(biāo)。在植骨區(qū)和正常骨組織區(qū)截取相同面積的區(qū)域，分別測(cè)量HU值。HU差值=植骨區(qū)域平均HU值-正常區(qū)域平均HU值。HU差值越小說明植骨區(qū)與正常骨組織骨密度差距越小，骨愈合越快越好。選取骨缺損最長(zhǎng)直徑對(duì)應(yīng)的失狀面、冠狀面和軸面為測(cè)量平面，測(cè)量平面平均Hu值。同時(shí)測(cè)量頜骨對(duì)應(yīng)正常位置相同面積平面的平均HU值。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月分別測(cè)量。所有病例測(cè)量均由一人完成，且每個(gè)位置重復(fù)測(cè)量三次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查。術(shù)后觀察隨訪3-6個(gè)月。60例患者全身情況良好，口腔內(nèi)術(shù)后傷口均達(dá)到一期甲級(jí)愈合，無感染、裂開，無膜暴露及骨粉溢漏，對(duì)應(yīng)黏膜顏色、質(zhì)地正常。

2.2 影像學(xué)觀察、測(cè)量數(shù)據(jù)分析。3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，組一（CGF+GBR）從失狀面、冠狀面及軸面三個(gè)面HU差值均優(yōu)于組二（GBR）及組三（空白）。提示頜骨囊腫骨缺損區(qū)的愈合效果及愈合時(shí)間組一（CGF+GBR）最佳，并有顯著差異（P＜0.05）。三組都可見到，術(shù)后6個(gè)月相比3個(gè)月骨缺損區(qū)域的愈合情況更好，詳情見表1、表2、表3。

表1 各時(shí)間段各組冠狀面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

表1 各時(shí)間段各組冠狀面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

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表2 各時(shí)間段各組失狀面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

表2 各時(shí)間段各組失狀面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

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表3 各時(shí)間段各組軸面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

表3 各時(shí)間段各組軸面HU差值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（±s）

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3 討論

Buser等在1993年提出了引導(dǎo)骨再生（GBR）的概念?，F(xiàn)在，GBR技術(shù)已被廣泛應(yīng)用在牙槽外科、牙周科和口腔種植領(lǐng)域[1]。在GBR技術(shù)中各種骨替代材料與血漿提取物的混合使用在目前的臨床應(yīng)用中被廣泛使用。

濃縮生長(zhǎng)因子（CGF）是Sacco首次開發(fā)出來的，由靜脈血分離制作而成[2]。是繼富血小板血漿（plateletrich plasma，PRP）和富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）之后的第三代血漿提取物，促進(jìn)骨缺損修復(fù)和軟組織愈合[3-5]。

CGF技術(shù)是以患者自身靜脈血為原料，通過梯度密度離心的方法獲得，再單獨(dú)或聯(lián)合其他生物材料注入硬組織缺損或軟組織創(chuàng)傷處，從而修補(bǔ)缺損，誘導(dǎo)生長(zhǎng)，加速局部創(chuàng)傷的愈合并提高愈合質(zhì)量。其中的濃縮生長(zhǎng)因子包含：骨形成蛋白（BMPs）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、類胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）、以及成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）等，它們有促進(jìn)細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管生成、移植物存活及誘導(dǎo)骨組織再生的作用[6]，并具有修復(fù)促進(jìn)和促進(jìn)創(chuàng)口愈合的功能[7]。

有實(shí)驗(yàn)表明，CGF與羥基磷灰石生物陶瓷聯(lián)合使用后，二者在骨再生方面表現(xiàn)為相互促進(jìn)，發(fā)揮協(xié)同作用的效果，并加快了骨組織再生，比單獨(dú)應(yīng)用羥基磷灰石生物陶瓷效果更佳[8]。

羥基磷灰石生物陶瓷，在骨增量手術(shù)中應(yīng)用較廣泛。其結(jié)構(gòu)呈多孔狀，對(duì)成骨細(xì)胞有支架作用，可維持或增加成骨空間。但HA無骨誘導(dǎo)性，僅起骨引導(dǎo)作用。本研究結(jié)果表明，采用CGF聯(lián)合HA骨粉、口腔生物膜進(jìn)行GBR手術(shù)，完成頜骨缺損修復(fù)的治療，取得了滿意的效果。國內(nèi)外部分研究也同樣支持CGF聯(lián)合骨替代用品，在修復(fù)頜骨缺損方面具有良好的效果。

CGF來源于自體本身，無毒性和免疫原性，操作提取簡(jiǎn)單而費(fèi)用低廉，臨床應(yīng)用安全,因此其應(yīng)用前景應(yīng)十分廣闊。本研究通過測(cè)量比較組一（CGF+HA+修復(fù)膜）、組二（HA+修復(fù)膜）和組三（空白對(duì)照）術(shù)后3-6個(gè)月，經(jīng)CBCT測(cè)量植骨區(qū)和正常骨組織密度的變化，對(duì)比說明不同方式對(duì)頜骨缺損修復(fù)的不同影響。結(jié)果顯示不同時(shí)間段組一和組二相對(duì)組三都取得了良好的骨愈合結(jié)果，而組一相比組二，在相同時(shí)間點(diǎn)上取得了更好的頜骨愈合情況。說明CGF同羥基磷灰石生物陶瓷以及口腔修復(fù)膜的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)頜骨骨缺損的再生修復(fù)有明顯的促進(jìn)作用，且再生所需時(shí)間短。

骨組織再生是一個(gè)極其復(fù)雜的過程，生長(zhǎng)因子相互作用的機(jī)制還未完全明確。以及骨粉和CGF的混合比例、兩種混合物植入骨缺損區(qū)的松緊度等因素是否存在影響亦有待進(jìn)一步研究。相信隨著相關(guān)基礎(chǔ)性研究和臨床試驗(yàn)的不斷深入，CGF的應(yīng)用前景必將更為廣闊。