向玉付

（靖西市人民醫(yī)院，廣西 靖西 533899）

0 引言

膽囊結(jié)石、GCBDS分別指位于膽囊內(nèi)、膽總管內(nèi)的結(jié)石，膽囊結(jié)石并GCBDS是一種消化系統(tǒng)疾病，患者通常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等，病情進(jìn)展嚴(yán)重者可并發(fā)膽源性胰腺炎，從而對(duì)其生命安全構(gòu)成極大威脅。臨床上，上述合并癥的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式為OC+OCHTD，但隨著時(shí)代發(fā)展，加之微創(chuàng)外科理念的普及，傳統(tǒng)的OC+OCHTD已無(wú)法滿足患者日益增長(zhǎng)的微創(chuàng)需求（減輕疼痛、美觀、恢復(fù)迅速）。為此，筆者對(duì)我院收治的膽囊結(jié)石并GCBDS患者進(jìn)行了分組研究，以觀察LC+LCHTD在膽囊結(jié)石并GCBDS治療中的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。從2017年3月至2020年4月因膽囊結(jié)石并GCBDS于我院進(jìn)行診治的患者中選出61例作為本研究對(duì)象，并依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為OC+OCHTD組（30例）、LC+LCHTD組（31例）。OC+OCHTD組年齡39-76歲，平均（58.43±10.03）歲；男24例，女6例；其中，肝內(nèi)膽管結(jié)石4例，膽囊結(jié)石并膽囊炎14例，GCBDS并膽管炎12例。LC+LCHTD組年齡40-76歲，平均（59.70±9.81）歲；男24例，女7例；其中，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽囊結(jié)石并膽囊炎15例，GCBDS并膽管炎11例。上述基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。選入標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行MRCP或腹部超聲檢查確診；簽訂研究知情協(xié)議書(shū)；凝血功能正常者；排除合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺疾病及既往上腹部手術(shù)史者。研究方案于我院倫理委員會(huì)同意下施行。

1.2 方法。OC+OCHTD組施行OC+OCHTD：麻醉后指導(dǎo)患者取仰臥位，略微墊高腰背部；于右上腹經(jīng)腹直肌作一切口（10-15 cm），進(jìn)入腹腔；觀察膽囊、膽總管情況，分離膽囊動(dòng)脈、膽囊管、膽囊；以逆行或順行法摘除膽囊，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈、膽囊管；膽總管前壁進(jìn)行穿刺，抽吸膽汁，作一切口（2 cm），經(jīng)膽道鏡探查膽管，依據(jù)結(jié)石情況采取合適的取石方式；膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘石，將T管插入膽總管；關(guān)閉切口，向T管內(nèi)逆行注入氯化鈉注射液，確認(rèn)膽總管無(wú)滲漏；留置腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。

LC+LCHTD組行LC+LCHTD：麻醉后協(xié)助患者取仰臥、左傾30°體位；經(jīng)臍孔穿刺，建立氣腹（腹內(nèi)壓為12-14 mmHg），借助腹腔鏡探查肝門(mén)、膽囊；取劍突下、右肋緣下、右腋前線3處穿刺位置，以穿刺錐穿刺入腹；常規(guī)切除膽囊，合理牽引膽囊壺腹，暴露膽總管，穿刺抽吸膽汁，游離膽總管并在其前壁作一切口（2 cm）；以纖維膽道鏡觀察肝內(nèi)外膽管、結(jié)石情況，依據(jù)結(jié)石大小選擇不同的取石方式；再次以膽道鏡確認(rèn)無(wú)殘石，取出結(jié)石，將T管插入膽總管，常規(guī)留置腹腔引流管，關(guān)閉切口。兩組患者術(shù)后均常規(guī)予以適量頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉注射液靜脈滴注，術(shù)后4-6周行膽道鏡探查，觀察是否存在結(jié)石殘留情況。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間及康復(fù)情況（腹腔引流、胃腸功能復(fù)常及住院時(shí)間），并觀察其并發(fā)癥（膽漏、術(shù)后出血、結(jié)石殘留）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，（±s）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別以t值、卡方值作檢驗(yàn)，若P＜0.05，則數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)時(shí)間及康復(fù)情況。兩組手術(shù)時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；LC+LCHTD組腹腔引流、胃腸功能復(fù)常及住院時(shí)間則均短于OC+OCHTD組，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、康復(fù)情況（±s）

表1 對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、康復(fù)情況（±s）

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2.2 比較兩組并發(fā)癥情況。LC+LCHTD組并發(fā)癥發(fā)生率較OC+OCHTD組低，數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

據(jù)研究顯示[1]，膽結(jié)石患者中，膽囊結(jié)石并GCBDS的發(fā)生率約為10%-16%，此類患者保守治療后的效果通常不夠理想，因而需行外科手術(shù)治療。然而就目前而言，該合并癥的外科治療術(shù)式較多（EST、OC、LC、LCHTD等），且療效不一，因此，如何為膽囊結(jié)石并GCBDS患者選擇合適、高效、安全的手術(shù)方式是臨床學(xué)者亟待解決的問(wèn)題。

表2 對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

兩組手術(shù)時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；LC+LCHTD組腹腔引流、胃腸功能復(fù)常及住院時(shí)間均短于OC+OCHTD組；同時(shí)，LC+LCHTD組并發(fā)癥發(fā)生率（3.23%）較OC+OCHTD組（20.00%）（P＜0.05）。對(duì)于上述結(jié)果的產(chǎn)生，筆者認(rèn)為有以下原因：①腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠?qū)颊吒骨磺闆r進(jìn)行多角度、高亮度的探查，且腹腔鏡顯示能夠放大術(shù)野，便于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作，于直視下徹底清除腹腔液體，從而提高術(shù)中操作的精細(xì)度、縮短手術(shù)時(shí)間[2]。②LC+LCHTD切口小，有利于減少患者腹內(nèi)臟器與外界的直接接觸，避免手套、紗布等異物對(duì)其形成刺激和干擾胃腸道功能，從而減輕疼痛感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[3]。研究指出[4]，LC+LCHTD具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)，因而能夠減小患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少蛋白的流失，從而縮短患者康復(fù)進(jìn)程。而關(guān)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的降低，筆者考慮與腹腔鏡手術(shù)能夠避免盲目操作，減少膽囊壁損傷及出血情況，且手術(shù)創(chuàng)面較小，能夠減小手術(shù)對(duì)腸管的影響有關(guān)[5]。此外，LC+LCHTD通過(guò)腹腔借助腹腔鏡進(jìn)行的精細(xì)操作有利于術(shù)者仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)較為隱匿的、在開(kāi)腹手術(shù)中難以顯露的部位，進(jìn)而減少盲目、反復(fù)取石操作導(dǎo)致的膽總管粘膜損傷，最終降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LC+LCHTD用于膽囊結(jié)石并GCBDS治療中具有良好療效，能夠顯著減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，避免腹腔暴露過(guò)多，從而加快其胃腸功能的恢復(fù)，有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)。