張倩，張通

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068

腦卒中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致各種功能障礙，以運(yùn)動(dòng)功能障礙最為常見，對患者日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]，也給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。姿勢控制能力對患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)有重要影響，關(guān)系到患者肢體運(yùn)動(dòng)[3]、平衡[4]、步行[5]甚至日常生活能力的改善[6]。

Flexi?bar 最初起源于德國，它有效地將振動(dòng)訓(xùn)練用于健身，可提高核心肌群力量和協(xié)調(diào)性，改善姿勢控制。應(yīng)用于偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練，能明顯提高患者姿勢控制，改善平衡和步態(tài)[7]。

Flexi?bar 訓(xùn)練對患者功能要求較高，患者必須有較好的上肢功能和站立平衡，限制了它在偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練中的使用。我們采用懸吊方法固定Flexi?bar棒，以擴(kuò)大Flexi?bar 訓(xùn)練的適應(yīng)范圍，并對其效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年10 月至2019 年6 月在中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者45例，符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65 歲；②首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月；③生命體征穩(wěn)定，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini?Mental State Examination,MMSE)評分≥10分，有一定聽理解能力，可配合評定與治療；④病灶位于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，存在單側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢Brunnstrom 分期Ⅲ期及以上，能獨(dú)坐；⑤自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識或精神心理障礙，癲癇發(fā)作尚未控制，有嚴(yán)重臟器功能不全；②心肺功能較差，無法配合完成訓(xùn)練；③存在小腦或前庭功能障礙；④肩關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)度不足，無法進(jìn)行Flexi?bar 訓(xùn)練；⑤長期服用抗眩暈藥、鎮(zhèn)靜安眠藥，不能停藥；⑥其他原因不能配合治療或檢查。

患者采用數(shù)字隨機(jī)表法分為對照組(n=23)和訓(xùn)練組(n=22)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.CRRC?IEC?RF?SC?005?01)。

1.2 方法

患者入院評估后，均接受常規(guī)康復(fù)治療。①運(yùn)動(dòng)療法：肢體主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)、肌肉力量訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。②作業(yè)治療：采用各種器械訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力訓(xùn)練。③言語治療。④理療：低頻電刺激、功能性電刺激、肢體循環(huán)氣壓治療、周圍神經(jīng)電刺激等。⑤傳統(tǒng)康復(fù)：電針、艾灸、中藥熏蒸等。⑥康復(fù)護(hù)理：良肢位擺放、ADL指導(dǎo)等。

訓(xùn)練組加用Flexi?bar 訓(xùn)練?；颊咦唬p肩關(guān)節(jié)前伸90°，肘關(guān)節(jié)伸展，雙手握持Flexi?bar 棒中央，懸吊帶懸吊偏癱側(cè)肘關(guān)節(jié)，彈力繃帶固定患手于棒上。前后振動(dòng)Flexi?bar 棒15 s，休息1～2 min 接下一組，共8 組，約15 min。振動(dòng)期間治療師給予適當(dāng)協(xié)助，調(diào)整患者姿勢；振動(dòng)幅度根據(jù)患者功能和熟練程度調(diào)整。

以上治療均每天1 次，每周5 d，共4 周。治療過程由專門治療師一對一輔助和指導(dǎo)患者完成。

表1 兩組一般資料比較

1.3 評定方法

治療前和治療4周后，采用以下方法進(jìn)行評定。

1.3.1 腦卒中姿勢控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patients,PASS)

PASS 是 以Fugl?Meyer 評定量表(Fugl?Meyer As?sessment,FMA)平衡部分為基礎(chǔ)編制而成，包括姿勢維持能力及姿勢轉(zhuǎn)移能力，共12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評分0～3 分，滿分36 分。評分越高，說明姿勢控制能力越好。

1.3.2 FMA運(yùn)動(dòng)部分

包括上肢、手、下肢運(yùn)動(dòng)，四肢反射，雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)能力與速度等，每項(xiàng)評分0～2，滿分100 分。評分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 FMA平衡部分

共7 項(xiàng)，每項(xiàng)評分0～2，滿分14 分。評分越高，平衡功能越好。

1.3.4 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)

MBI是目前最常用的評價(jià)ADL 的量表。共10 項(xiàng)，滿分100分。評分越高，生活獨(dú)立性越好。

1.3.5 表面肌電圖(surface electromyography,sEMG)

采用ME6000 表面肌電儀(芬蘭MEGA ELEC?TRONICS 公司)。電極片擺放位置如下。豎脊?。杭怪p度前屈，兩手自然置于兩側(cè)，平L3脊柱旁開2 cm。腹直?。浩侥毰蚤_2 cm。腹外斜?。瑚那吧霞c肋弓中點(diǎn)，腹直肌旁。腹內(nèi)斜?。焊怪奔∨c腹外斜肌之間。均選擇偏癱側(cè)。

75%酒精棉球擦拭皮膚表面，貼氧化銀體表引導(dǎo)電極，探測電極連線與被檢肌肉長軸走向一致。電極直徑0.5 cm，電極間距約2 cm；參照電極置于探測電極外側(cè)約3 cm。采樣頻率1000 Hz，輸入阻抗＜10 GΩ，通帶濾波10～500 Hz，噪聲水平＜3.5 V。采集肌肉最大自主等長收縮振幅的均方根值(root mean square,RMS)。對10 s 內(nèi)數(shù)據(jù)值進(jìn)行線性濾波后，去除第1秒和最后1秒，取8 s內(nèi)平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用()表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓(xùn)練組1 例因肺部感染加重轉(zhuǎn)呼吸科治療，1 例腦梗死復(fù)發(fā)，予以剔除。

兩組治療前各項(xiàng)評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項(xiàng)評分均提高(P＜0.05)，訓(xùn)練組PASS、FMA 平衡部分、MBI 評分較對照組提高更多(P＜0.05)。見表2～表5。

治療前，兩組各肌肉sEMG RMS均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組RMS 均提高(P＜0.05)，訓(xùn)練組各肌肉RMS提高更多(P＜0.05)。見表6～表9。

表2 兩組治療前后PASS評分比較

表3 兩組治療前后FMA運(yùn)動(dòng)部分評分比較

表4 兩組治療前后FMA平衡部分評分比較

表5 兩組治療前后MBI評分比較

表6 兩組治療前后腹直肌sEMG RMS比較(μV)

表7 兩組治療前后腹內(nèi)斜肌sEMG RMS比較(μV)

表8 兩組治療前后腹外斜肌sEMG RMS比較(μV)

表9 兩組治療前后豎脊肌sEMG RMS比較(μV)

3 討論

核心肌群位于身體中心，對脊柱和軀干的穩(wěn)定起重要作用[8]。軀干控制是姿勢控制的基礎(chǔ)，軀干肌肉允許身體保持直立，調(diào)整重心，在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)姿勢調(diào)整期間完成軀干的選擇性運(yùn)動(dòng)，以保持支撐的基礎(chǔ)。雖然偏癱主要影響單側(cè)肢體，但它有可能惡化軀干肌肉功能，影響姿勢控制能力。偏癱患者軀干肌多方面受損，等速測力試驗(yàn)顯示慢性偏癱患者軀干屈肌和伸肌峰值扭矩小于健康對照組[9?10]。由于軀干肌中很多肌肉在從坐到站的動(dòng)作中發(fā)揮重要作用，因此也會影響從坐到站的完成[6]。腦卒中會導(dǎo)致患者安靜站立時(shí)姿勢擺動(dòng)增加，肢體間協(xié)調(diào)性降低[11]。人類的姿勢控制和運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性(平衡)由同一種機(jī)制提供[12]，腦卒中患者的平衡和步行能力取決于姿勢控制表現(xiàn)[4]。腦卒中患者軀干位置覺[13]和軀干肌無力[14]對平衡功能有顯著影響。軀干肌的預(yù)期姿勢調(diào)整在維持反重力姿勢中起重要作用，如坐、站姿完成夠取任務(wù)時(shí)[15]。

腦卒中后軀干活動(dòng)損傷還可表現(xiàn)為患側(cè)肌電活動(dòng)減弱，激發(fā)延遲，同步性下降；豎脊肌和腹外斜肌預(yù)期姿勢激活減少，與運(yùn)動(dòng)評估量表、姿勢控制測試和ADL 下降相關(guān)，改善姿勢控制可明顯提高Barthel 指數(shù)[16]。Kim 等[17]也發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者軀干功能和功能結(jié)局強(qiáng)烈相關(guān)。

Flexi?bar 訓(xùn)練是傳統(tǒng)的軀干穩(wěn)定性訓(xùn)練工具，主要用于體育訓(xùn)練[18]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域主要用于治療腰部疾病[19]。近年來，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練用于腦血管病患者的康復(fù)訓(xùn)練，能改善偏癱患者的平衡和步行功能[7]。本研究顯示，在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加Flexi?bar 訓(xùn)練，可顯著改善腦卒中恢復(fù)期患者軀干功能、平衡功能和ADL；4 周Flexi?bar 訓(xùn)練似乎對運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)沒有額外益處。同時(shí)，患者患側(cè)軀干肌肌電活動(dòng)改善也更加的明顯，能募集更多運(yùn)動(dòng)單位參與姿勢控制。而高角速度下，高閾值運(yùn)動(dòng)單位不充分募集，可能是腦卒中恢復(fù)期軀干肌無力的原因[10]。

1969 年，Hagbarth 等[20]發(fā)現(xiàn)振動(dòng)引發(fā)主動(dòng)肌收縮和拮抗肌放松，稱之為緊張性振動(dòng)反射(tonic vibra?tion reflex,TVR)，并將振動(dòng)療法用于改善卒中后痙攣。隨后發(fā)現(xiàn)，振動(dòng)療法可減輕痙攣[21?22]，提高肌肉收縮力[23?26]，改善步態(tài)[7,27?28]，治療偏側(cè)忽略[29?30]和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)控制[31]。

和被動(dòng)振動(dòng)療法不同，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練需要使用者提供振動(dòng)的動(dòng)能，屬于主動(dòng)振動(dòng)，對使用者的功能水平要求較高。偏癱患者肢體功能損傷對Flexi?bar 的使用有明顯限制，患者不能完成常規(guī)訓(xùn)練方案。但選取其中難度較小的動(dòng)作并加以調(diào)整后，F(xiàn)lexi?bar 可以成為一種偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練器材。

當(dāng)Flexi?bar 棒產(chǎn)生振動(dòng)，通過上肢傳導(dǎo)軀干時(shí)，可能引起全身振動(dòng)。人體皮膚內(nèi)的感受器會對各種頻率的振動(dòng)產(chǎn)生反應(yīng)[32?33]，高爾基腱器激活[34]。這些振動(dòng)刺激會增強(qiáng)患者患側(cè)感覺輸入，強(qiáng)化身體圖式，有利于患側(cè)肌肉激活[35]。

在本研究中，F(xiàn)MA運(yùn)動(dòng)部分評分在兩組間無顯著性差異，原因可能是Flexi?bar 振動(dòng)訓(xùn)練對軀干的影響更大，而對肢體功能的影響較小。此外，本研究樣本量較小，試驗(yàn)組有脫落病例，對結(jié)果也有一定影響。

本研究中，F(xiàn)lexi?bar 訓(xùn)練只采用雙側(cè)共同握持進(jìn)行前后振動(dòng)的方案，上下方和側(cè)方振動(dòng)訓(xùn)練效果有待進(jìn)一步研究。另外，腦卒中影響雙側(cè)軀干肌肉，尤其在角速度為60°/s 和120°/s 時(shí)，總做功差異明顯[9]。但本研究沒有觀察健側(cè)軀干肌肉的表面肌電圖相關(guān)指標(biāo)。有待進(jìn)一步完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。