王貞，張慶蘇，胡乃曉，王琦，龔樹生

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院聽力語言科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，北京市100050

現(xiàn)在已經(jīng)有證據(jù)證明，老年人感覺功能下降與認(rèn)知功能低下相關(guān)。信息退化假說和感覺剝奪假說認(rèn)為，感覺信息輸入減少時(shí)，需要調(diào)動認(rèn)知資源去破譯信號，這會給認(rèn)知帶來很大壓力，最后導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[1?6]。另外研究者發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能低下也影響感覺任務(wù)完成。如在噪聲環(huán)境下分辨聲音時(shí)，認(rèn)知參與的程度較高；而當(dāng)認(rèn)知水平下降時(shí)，參與的程度也隨之降低[7]。

本研究首先關(guān)注與年齡相關(guān)的功能性聽力下降對記憶編碼的影響，即使聽覺刺激可以被聽到[8?9]。長期聽力損失對認(rèn)知的影響可能選擇性作用于不同記憶系統(tǒng)中，包括工作記憶(短時(shí)記憶)和情景記憶(長時(shí)記憶)[6]。感覺狀態(tài)和認(rèn)知功能之間存在很強(qiáng)相關(guān)性，其中就包括聽覺狀態(tài)和短時(shí)記憶之間的關(guān)系[10?12]。

其次，我們檢驗(yàn)聽力損失與認(rèn)知負(fù)荷的關(guān)系。如果年齡相關(guān)聽力損失對認(rèn)知的影響是由于認(rèn)知需求增加所致，那么，在認(rèn)知負(fù)荷較低時(shí)，認(rèn)知衰退可能不明顯；只有在認(rèn)知需求較大時(shí)，聽力下降才會引發(fā)明顯認(rèn)知衰退。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至10月，選擇北京博愛醫(yī)院耳鼻喉科門診就診的中老年患者，母語為漢語。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～75 歲；②意識清楚，依從性好；③雙耳226 Hz聲導(dǎo)抗檢查均為A 形曲線；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙耳平均聽閾差異＞10 dB；②任意耳平均聽閾(四分法)＞70 dB；③聽覺腦干誘發(fā)電位檢查和純音測聽結(jié)果不匹配；④未通過劍橋神經(jīng)心理學(xué)成套測試(Cambridge Neuropsychological Test Automat?ed Battery,CANTAB)的動態(tài)篩查任務(wù)(Motor Screening Task,MOT)；⑤曾佩戴助聽器；⑥嚴(yán)重精神類疾病、心腦血管病、視覺障礙和肢體運(yùn)動障礙。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2015K035)

1.2 方法

1.2.1 聽力學(xué)檢查

使用解放軍總醫(yī)院研發(fā)的“心愛飛揚(yáng)”計(jì)算機(jī)輔助中文言語測聽平臺。噪聲為4人交談的混疊語噪聲。標(biāo)準(zhǔn)聲場中測試，本底噪聲＜25 dB。揚(yáng)聲器給聲，自適應(yīng)模式，聲強(qiáng)為患者舒適強(qiáng)度；揚(yáng)聲器距患者1 m，與測試耳高度一致；噪聲和信號聲均來自正前方。測試前練習(xí)，讓患者熟悉和理解測試過程和回答方式。

測試形式采用自適應(yīng)方式，要求患者復(fù)述聽到的句子。根據(jù)復(fù)述正確率增減信噪比，得到正確率50%的信噪比，標(biāo)記為SIN。31 例患者SIN 中位數(shù)為-2.63 dB，其中SIN ＜-2.63 dB 入L 組，為噪聲下言語識別能力較好；SIN ＞-2.63 dB 入H 組，為噪聲下言語識別能力較差。SIN=-2.63 dB 者剔除。共納入30 例，男女各15 例；平均年齡(65.3±7.0)歲。兩組性別、年齡、教育程度均無顯著性差異(P＞0.05)，SIN存在非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 記憶測試

CANTAB軟件安裝于集成觸摸屏的電腦上。鑒于與外周聽力和聽覺中樞處理相關(guān)的認(rèn)知功能主要包括注意力、工作記憶、抑制能力(統(tǒng)稱為執(zhí)行能力)和情景記憶能力[16?17]，本研究選擇以下3個(gè)測試。

1.2.2.1 MOT

MOT 是一個(gè)簡短的入門練習(xí)，患者觸摸屏幕上不同位置閃爍的“X”，觀察反應(yīng)速度，記為“MOT”。本測試用于排除因視力障礙、無法理解測試說明或因靈巧性問題無法完成任務(wù)的受試者[16]。

1.2.2.2 配對聯(lián)結(jié)學(xué)習(xí)(paired associates learning,PAL)

屏幕上依次呈現(xiàn)不同位置和形狀的模型?；颊哂涀∧Ｐ偷奈恢?，當(dāng)模型再次出現(xiàn)于屏幕中間時(shí)，患者須準(zhǔn)確觸碰這個(gè)模型原本所在的位置。如果出錯(cuò)，這些模型將再次呈現(xiàn)，提醒受試者。主要測試情景記憶(長時(shí)記憶)。

每次展示的模型可有2、4、6、8 個(gè)，模型越多，任務(wù)越困難。我們選擇4、6 和8 個(gè)模型的負(fù)荷模式，分別用PAL4、PAL6 和PAL8 表示，分別代表低負(fù)荷、中負(fù)荷和高負(fù)荷。記錄錯(cuò)誤次數(shù)。

1.2.2.3 工作空間工作記憶(spatial working memory,SWM)

在屏幕上依次呈現(xiàn)彩色盒子?；颊咄ㄟ^觸碰這些盒子，采用排除法，找到每個(gè)盒子里的模型，并用這些模型填滿屏幕右側(cè)的空圓柱。主要測試工作記憶(短時(shí)記憶)。同樣選擇4、6和8個(gè)標(biāo)志物的負(fù)荷模式，分別標(biāo)記為SWM4、SWM6 和SWM8，分別代表為低負(fù)荷、中負(fù)荷和高負(fù)荷。記錄錯(cuò)誤次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用S?W 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，年齡和教育水平符合正態(tài)分布和方差齊性，數(shù)據(jù)以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。記憶測試的錯(cuò)誤數(shù)(N)進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換〔ln(N+1)〕。功能性聽力水平和記憶力測試結(jié)果不滿足方差齊性，用平均秩表示，組內(nèi)不同負(fù)荷間比較采用FriedmanM檢驗(yàn)，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。功能性聽力水平和記憶測試的交互作用采用重復(fù)測量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 錯(cuò)誤數(shù)比較

兩組PAL 和SWM 錯(cuò)誤數(shù)均隨負(fù)荷增加而顯著提高(P＜0.001)。兩兩比較，除L 組SWM4 和SWM6 之間外，其余負(fù)荷間均有顯著性差異。不同負(fù)荷下，L組PAL 錯(cuò)誤數(shù)均少于H 組(P＜0.05)；L 組SWM 錯(cuò)誤數(shù)也少于H 組，但只有中負(fù)荷下有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.2 方差分析

經(jīng)轉(zhuǎn)換后的錯(cuò)誤數(shù)對數(shù)見表3。

PAL 測試，聽力主效應(yīng)顯著(P＜0.01)，負(fù)荷主效應(yīng)顯著(P＜0.001)，聽力與負(fù)荷交互效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。

SWM 測試，聽力主效應(yīng)顯著(P＜0.05)，負(fù)荷主效應(yīng)顯著(P＜0.001)，聽力與負(fù)荷交互效應(yīng)不顯著(P＞0.05)。

3 討論

噪聲下言語識別率與純音聽閾有極高相關(guān)性(r=0.901)，可以作為是功能性聽力學(xué)測試。本研究選擇噪聲下言語識別作為功能性聽力損失的分組指標(biāo)，以反映現(xiàn)實(shí)狀態(tài)下的聽力狀態(tài)。本研究顯示，無論有無聽力下降，記憶成績均隨著記憶負(fù)荷增加而下降，聽力較好者工作記憶低、中負(fù)荷間無顯著性差異；功能性聽力下降對情景記憶影響更大，而對工作記憶的影響僅在中負(fù)荷時(shí)比較明顯；聽力下降和負(fù)荷對記憶的影響相對獨(dú)立，不存在交互作用。

表2 兩組不同記憶負(fù)荷下錯(cuò)誤數(shù)比較

表3 兩組不同記憶負(fù)荷下的錯(cuò)誤數(shù)對數(shù)比較

McCoy 等[15]報(bào)道，輕度聽力損失老年人回憶單詞的能力比聽力正常老年人差。對更年輕的受試者通過降低聲音輸出水平[11]或增加背景噪聲[16]模擬功能性聽力下降，發(fā)現(xiàn)在排除年齡的影響后，功能性聽力下降對短時(shí)記憶有肯定的影響。Cervera等[12]在控制了聽閾后，也認(rèn)為影響短時(shí)記憶的主要因素是聽力水平，而不是年齡。

R?nnberg 等[6]發(fā)現(xiàn)，聽力損失對情景/長時(shí)記憶有負(fù)面影響，但對工作/瞬時(shí)記憶沒有影響，原因在于記憶系統(tǒng)的使用和未使用。處理聽到的單詞會迅速調(diào)用工作/瞬時(shí)記憶系統(tǒng)進(jìn)行分析、修復(fù)和重建，而情景記憶系統(tǒng)較少被使用；因此輸入的語音和情景記憶庫中存儲的語音發(fā)生失匹配的概率更大。同時(shí)R?nnberg也指出，堅(jiān)持佩戴助聽器對聽力下降人群的工作記憶有積極影響，但對情景記憶無明顯改善。另有研究指出[17]，局部大腦容積減少和聽力損失相關(guān)，特別是右側(cè)顳葉(顳上回、顳中回和顳下回)，這與輕度認(rèn)知障礙腦容積減少區(qū)域一致。顳葉萎縮和情景記憶的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

Owen 等[18]指出，管理、升級或記憶信息都需要很好的認(rèn)知控制。負(fù)荷較低的記憶任務(wù)對認(rèn)知控制沒有更多需求(短時(shí)記憶)，功能性聽力下降者有足夠的認(rèn)知資源補(bǔ)償聽力缺失[19]。因此，當(dāng)記憶負(fù)荷處于可代償范圍內(nèi)時(shí)，功能性聽力下降并未明顯影響工作記憶。

本研究顯示，L 組和H 組完成工作記憶中負(fù)荷任務(wù)時(shí)，結(jié)果存在顯著差異，但完成低負(fù)荷和高負(fù)荷時(shí)不存在顯著差異。與前期研究和經(jīng)驗(yàn)不符，可能與樣本量少、分組少有關(guān)。有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，年齡相關(guān)功能性聽力下降對情景/長時(shí)記憶的影響較工作/瞬時(shí)記憶明顯，可能與語言的易理解性理論中的失匹配和記憶系統(tǒng)的使用或未使用有關(guān)。功能性聽力損失對記憶負(fù)荷沒有影響，可能因?yàn)橛洃浫蝿?wù)的認(rèn)知需求仍在代償范圍內(nèi)。有待進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。