胡安明，王宇，孫煒

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100070；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科，北京市 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

腦外傷是世界各國面臨的公共健康問題之一，中、重度腦外傷有極高的死亡率和致殘率，存活者多遺留運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、語言、意識等功能障礙[1?2]。創(chuàng)傷后腦積水是腦外傷后康復(fù)階段常見的并發(fā)癥之一，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程[3?5]。

創(chuàng)傷后腦積水發(fā)病率0.7%～86%[6?8]，典型表現(xiàn)為癡呆、尿失禁、走路不穩(wěn)。由于中、重度腦外傷患者病情較重，多有意識、認(rèn)知、言語等功能障礙，較少見到典型臨床表現(xiàn)[9?10]。創(chuàng)傷后腦積水可使患者康復(fù)進(jìn)程緩慢或臨床癥狀惡化，增加住院時(shí)間和殘疾程度[11?13]，往往需要行腦室腹腔分流術(shù)或腦室心房分流術(shù)治療[14]。如能及時(shí)診斷和治療創(chuàng)傷后腦積水，可以阻斷或逆轉(zhuǎn)腦積水進(jìn)程，改善患者的神經(jīng)功能[15?16]。

本研究回顧性分析康復(fù)機(jī)構(gòu)神經(jīng)外科康復(fù)單元中創(chuàng)傷后腦積水的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日至2017年12月31日在北京博愛醫(yī)院神經(jīng)外科住院康復(fù)的腦外傷患者，排除住院前已明確診斷為創(chuàng)傷后腦積水并已行腦室腹腔分流術(shù)者。

診斷參照《顱腦創(chuàng)傷后腦積水診治中國專家共識》[17]，結(jié)合腦外傷病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)征象確定腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn)：可有認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁等表現(xiàn)之一；有傷后或術(shù)后臨床狀態(tài)改善，無其他特殊原因再次出現(xiàn)進(jìn)行性臨床癥狀加重等表現(xiàn)。②影像學(xué)檢查：必備征象包括頭顱CT 或MRI 示腦室系統(tǒng)進(jìn)展性擴(kuò)大，典型表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)的不對稱擴(kuò)大；輔助征象包括伴有腦室周圍滲出性改變(CT 表現(xiàn)為低密度，MRI 表現(xiàn)為T2加權(quán)成像高信號)或大腦凸面腦溝變窄。

符合入組標(biāo)準(zhǔn)腦外傷患者共176 例。根據(jù)入院時(shí)診斷分為腦積水組和非腦積水組。

1.2 方法

根據(jù)病史記錄臨床相關(guān)因素，包括性別、年齡、地區(qū)、致傷原因、是否并發(fā)其他系統(tǒng)損傷、急性期是否存在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、受傷后手術(shù)時(shí)間、傷后意識狀態(tài)、傷后病程、入院時(shí)意識狀態(tài)、腦損傷類型、是否顱骨缺損、是否曾行氣管切開、是否曾并發(fā)顱內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類資料采用頻數(shù)描述，依據(jù)期望頻數(shù)分別采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法進(jìn)行組間比較；涉及多個(gè)分組的指標(biāo)，采用χ2分割進(jìn)行兩兩比較，并根據(jù)Bon?ferroni 原則對檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行矯正。以顯著性水平α=0.10篩選單因素分析有顯著性差異的指標(biāo)為自變量[18]，以是否發(fā)生腦積水為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 逐步回歸，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

受傷原因交通事故最多(117 例,66%)，發(fā)病年齡以青中年為主(19～60 歲123 例,70%)。入院診斷為創(chuàng)傷后腦積水患者81例(46%)。

2.2 單因素分析

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后病程、受傷后手術(shù)時(shí)間、腦損傷類型、顱骨缺損、行氣管切開術(shù)在兩組間有顯著性差異(P＜0.1)。見表1。

2.3 多因素分析

單因素分析有顯著性差異的變量賦值如下。傷后病程、受傷后手術(shù)時(shí)間為連續(xù)變量；創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨缺損、行氣管切開術(shù)均無=0，有=1；腦損傷類型“多種類型合并損傷”=1，其他=0。多元回歸分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后病程、受傷后手術(shù)時(shí)間是腦外傷后腦積水發(fā)生獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

表1 腦積水相關(guān)因素的單因素分析(n)

續(xù)表

表2 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腦外傷是臨床常見的外科創(chuàng)傷之一，中、重度腦外傷有極高的死亡率和致殘率[19]。創(chuàng)傷后腦積水是腦外傷后常見的并發(fā)癥，報(bào)道發(fā)生率最高可達(dá)86%[8,20]，國內(nèi)綜合醫(yī)院神經(jīng)外科的發(fā)生率11%～36%[9,21]。由于對腦積水的定義、采集患者數(shù)據(jù)的方式不同，很難對不同類型醫(yī)院、神經(jīng)外科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦積水發(fā)生率進(jìn)行比較。

中國既能完成手術(shù)治療又能進(jìn)行綜合康復(fù)的神經(jīng)外科康復(fù)單元較少，康復(fù)單元中創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生率目前還沒有報(bào)道。我們的研究顯示，46%腦外傷患者在康復(fù)階段發(fā)生創(chuàng)傷后腦積水，略高于國內(nèi)綜合醫(yī)院神經(jīng)外科報(bào)道的發(fā)生率。本組病例在入院時(shí)常為昏迷狀態(tài)，提示康復(fù)單元收治的患者病情較重、較復(fù)雜，多并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血等情況，可能使腦積水發(fā)生率升高；另外，本科腦室腹腔分流術(shù)有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，感染率較低，治療效果明顯[22]，很多腦外傷后腦積水患者專程來本科診治和康復(fù)，也是腦積水發(fā)生率相對高的原因之一。

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦外傷后，腦底部或表面血管破裂所致，常伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血后期分解產(chǎn)物，如含鐵血黃素、膽紅素等，可造成蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)和吸收障礙[23?24]。本研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血是外傷后腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[25]。

本研究顯示，腦外傷病程也是腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組病例中，腦積水患者病程超過2 個(gè)月的比率明顯多于非腦積水患者。其他研究顯示[26?27]，腦外傷患者在傷后2 個(gè)月后，創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生率明顯增高。腦積水常表現(xiàn)為康復(fù)進(jìn)程緩慢、停止甚至倒退，對這些患者，康復(fù)醫(yī)師要考慮并發(fā)腦積水的可能，及時(shí)診斷和處理。有手術(shù)適應(yīng)癥者及時(shí)行腦脊液分流術(shù)，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善，縮短康復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后[28?29]。

受傷后手術(shù)時(shí)間是腦積水發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組病例，傷后24 h 內(nèi)手術(shù)者占比最高(74.07%)，提示傷后24 h 內(nèi)行手術(shù)治療容易誘發(fā)腦積水?？赡苡捎趥?4 h 內(nèi)行手術(shù)治療的患者，一般病情較重，多為廣泛重度腦挫裂傷并發(fā)顱內(nèi)血腫、大量蛛網(wǎng)膜下腔出血等。對傷后24 h 內(nèi)行手術(shù)治療的患者，在康復(fù)階段尤應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)創(chuàng)傷后腦積水。

有研究報(bào)道[26]，年齡是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素，年齡越大越容易發(fā)生腦積水，可能原因是老年腦外傷患者在創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜過度纖維化。但本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與腦積水發(fā)生相關(guān)。

本研究未發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損和腦積水相關(guān)。雖然很多研究顯示[11,30]，去骨瓣減壓術(shù)影響腦脊液循環(huán)，從而明顯增加腦積水的發(fā)生率；但也有研究表明[6]，去骨瓣減壓術(shù)不是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

本研究未發(fā)現(xiàn)意識障礙是腦積水發(fā)生的危險(xiǎn)因素。但臨床中應(yīng)重視意識障礙并發(fā)創(chuàng)傷后腦積水的可能，此類患者往往因意識障礙而忽視腦積水的存在，因關(guān)注意識狀態(tài)的恢復(fù)而忽視手術(shù)治療腦積水。

綜上所述，腦外傷患者在康復(fù)階段，約46%可能發(fā)生創(chuàng)傷后腦積水。腦積水發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血、傷后病程、傷后手術(shù)時(shí)間相關(guān)。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)行頭顱CT 或MRI 檢查，及時(shí)治療腦積水，以改善腦外傷患者的神經(jīng)功能及預(yù)后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。