于飛，侯坤，曹京紅，翟建軍，孫鳳梅，龍志華

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京市 100730；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；3.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院普外科，北京市100068

隨著康復(fù)理念不斷融入疾病的診療全過程，對微創(chuàng)手術(shù)后患者進(jìn)行心理康復(fù)越來越受到臨床研究者的關(guān)注。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、早出院等特點(diǎn)，但術(shù)后早期，擔(dān)憂治療結(jié)局、各種不適、切口疼痛等，都在一定程度上對患者生理、心理和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響，延緩了術(shù)后康復(fù)。

目前互聯(lián)網(wǎng)和微信公眾平臺已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床管理，尤其是出院患者的隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、延續(xù)性護(hù)理、健康教育管理等，較電話隨訪和反復(fù)門診隨訪有更多優(yōu)勢[1?4]。

本研究采用微信平臺對婦科腔鏡手術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，觀察其對患者心理和術(shù)后滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018 年10 月至2019 年9 月于北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科及協(xié)作組單位行婦科腔鏡手術(shù)患者，術(shù)式包括腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)、單/雙側(cè)卵巢良性腫瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡21～60 歲；②病情穩(wěn)定，出院時無明顯并發(fā)癥，符合出院標(biāo)準(zhǔn)；③高中以上學(xué)歷；④擁有智能手機(jī)，通信暢通；⑤可以熟練使用微信平臺進(jìn)行文字、語音、圖片和視頻聯(lián)系；⑥既往無精神疾病或認(rèn)知功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后帶管出院；②切口出現(xiàn)并發(fā)癥，需要門診換藥；③患者或家屬不能或不愿接收微信信息；④不配合及不愿意參加本研究。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出、失訪；②在規(guī)定隨訪時間未完成有關(guān)調(diào)查；③研究期間罹患其他嚴(yán)重軀體或神經(jīng)類疾病或發(fā)生重大不良事件。

按照20～40 歲、41～60 歲進(jìn)行分層，按照研究對象納入的順序編號，隨機(jī)數(shù)生成器軟件分配隨機(jī)數(shù)，從小到大排序。每層排序1～10 的患者入對照組，11～20的患者入微信組。分組由不參與研究的人員進(jìn)行。

共納入患者84 例，對照組和微信組各42 例。對照組4 例中途退出和失訪，3 例在規(guī)定隨訪時間未完成有關(guān)調(diào)查，予以剔除。微信組無剔除病例。

兩組年齡、婚姻狀況、工作種類、醫(yī)療保險、經(jīng)濟(jì)狀況和腔鏡手術(shù)情況等方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(No.2019?111?1)。研究團(tuán)隊向受試者書面告知信息，獲得患者知情同意，自愿參與本研究。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.2 方法

1.2.1 健康宣教

主診團(tuán)隊確認(rèn)，提交出院醫(yī)囑后，由研究團(tuán)隊向患者發(fā)放健康教育單，進(jìn)行常規(guī)出院后注意事項宣教、心理疏導(dǎo)、護(hù)理和出院指導(dǎo)。

健康宣教內(nèi)容包括：切口保護(hù)、局部換藥與常見并發(fā)癥處理，4 條；腹腔鏡手術(shù)后康復(fù)及運(yùn)動訓(xùn)練、盆底康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，3 條；腹腔鏡手術(shù)后排便管理與飲食推薦，3 條；腹腔鏡手術(shù)后切口疼痛管理，2 條；腹腔鏡手術(shù)后心理康復(fù)指導(dǎo)推薦意見，6 條；腹腔鏡手術(shù)后復(fù)查要求和提示，1 條；常見婦產(chǎn)科疾病基本知識，4條；放松訓(xùn)練和音樂治療視頻，3條。

對照組發(fā)放印有宣教內(nèi)容的紙質(zhì)材料，自愿自行下載視頻宣教材料；微信組通過微信發(fā)送相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 隨訪

出院后每周三和周五各隨訪1次。

對照組進(jìn)行電話隨訪和問候，每次15～20 min。隨訪時解答患者疑問，提醒注意事項和門診時間；傾聽患者對日常生活能力和主觀感受等的反映，并積極予以回應(yīng)和指導(dǎo)。

微信組采用微信隨訪，允許患者使用語言、視頻和圖片等進(jìn)行溝通和交流。檢查并確認(rèn)患者微信平臺使用能力，與主診醫(yī)師建立聯(lián)系并確認(rèn)。

為了維護(hù)患者隱私，采用一對一微信管理方式。對隨訪中需要門診復(fù)查和隨訪者，結(jié)合預(yù)約門診隨訪。

將宣教等紙質(zhì)材料內(nèi)容制作成PPT 格式或者科普短文和視頻等推送給患者，其他內(nèi)容見表2。定期推送節(jié)假日祝福、提醒患者按期復(fù)查和門診隨訪等[1,3]。

隨訪中如出現(xiàn)需處理的相關(guān)并發(fā)癥和其他問題，按照具體情況決定住院或門診處理，并通知患者。

末次隨訪時間確定為術(shù)后21～28 d，采用門診面對面方式進(jìn)行。

1.3 評定方法

于出院當(dāng)日和末次隨訪時對患者進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊咦孕刑顚?，當(dāng)場收回；如患者在填寫問卷過程中有疑問，研究團(tuán)隊成員當(dāng)場給予解釋，并指導(dǎo)其填寫完整。無漏項問卷視為合格問卷。

1.3.1 焦慮自評量表(Self?rating Anxiety Scale,SAS)[5]

SAS 評分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評量表(Self?rating Depression Scale,SDS)[6]

SDS 評分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.3.3 情感量表?2[7?8]

情感量表?2是情感量表?1的簡化版，共20個項目，正向和負(fù)向情感各10 條，采用Likert 5 級計分，評分1(從不)～5(總是)分，負(fù)向情感項目反向記分。計算正向情感與負(fù)向情感之差，評分越高，主觀幸福/快樂感越強(qiáng)，恢復(fù)越滿意。

1.3.4 滿意度調(diào)查

采用“住院患者滿意度調(diào)查問卷表”進(jìn)行滿意度調(diào)查。根據(jù)選擇“很滿意”和“滿意”的人數(shù)計算滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用EpiData 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，并行邏輯檢測。采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。計量資料符合正態(tài)性分布及方差齊性，以()表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗。顯著性水平α=0.05。

表2 微信組出院后干預(yù)時間、方式與內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 焦慮和抑郁

出院時，兩組SAS和SDS評分均高于常模，兩組間無顯著性差異(P＞0.05)。末次隨訪時，微信組SAS和SDS 評分顯著降低(P＜0.001)，對照組較出院時變化不顯著(P＞0.05)；微信組SAS和SDS評分均顯著低于對照組(P＜0.001)。見表3、表4。

表3 兩組出院及末次隨訪時SAS評分比較

表4 兩組出院及末次隨訪時SDS評分比較

2.2 幸福/快樂感

出院時兩組情感量表?2 評分無顯著性差異(P＞0.05)。末次隨訪時，微信組情感量表?2 評分顯著提高(P＜0.001)，對照組變化不顯著(P＞0.05)；微信組情感量表?2評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表5。

表5 兩組出院及末次隨訪時情感量表-2評分比較

2.3 滿意度

微信組綜合滿意度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組滿意度比較(n)

3 討論

隨著技術(shù)的進(jìn)步，很多婦科疾病可以在腔鏡下完成；加速康復(fù)理念和實踐的推廣[9]，使患者住院時間明顯縮短，這類患者術(shù)后早期康復(fù)指導(dǎo)是保障加速康復(fù)實踐的重要部分[10]。手術(shù)后早期有計劃隨訪和康復(fù)指導(dǎo)作為院內(nèi)治療與護(hù)理的延續(xù)，顯得尤為重要[11]。

電話結(jié)合門診復(fù)查，作為院外治療與護(hù)理支持體系中重要的手段，已廣泛用于多種疾病隨訪[12]。門診時間和空間有限，只能對患者提出疑問做出簡短解答；電話時間有限，且易因環(huán)境等因素而影響溝通交流效果；口頭宣教和紙質(zhì)資料，患者容易遺忘或丟失。門診復(fù)查對術(shù)后活動受限制的患者而言更為不便。

借助網(wǎng)絡(luò)可以在不增加醫(yī)療消耗的前提下，使更多患者接受系統(tǒng)、連續(xù)的行為與健康教育干預(yù)[13]，甚至可以提供系統(tǒng)的課程教育[2]。微信突破了時間和地點(diǎn)限制，患者可以隨時隨地咨詢、查看、收藏、傳輸相關(guān)內(nèi)容[3?4]，有其獨(dú)特的優(yōu)勢：①患者可以拍攝并將圖片傳輸給治療團(tuán)隊，甚至可以獲得視頻溝通與咨詢；②治療團(tuán)隊可以綜合采用圖片、視頻、文字、語音等多種形式，定期發(fā)布注意事項和專業(yè)知識，使患者正確掌握手術(shù)后早期不同階段的疾病知識和康復(fù)鍛煉重點(diǎn)和方法，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[14]；③醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的可視化溝通有利于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，有利于提高患者的依從性；④減少門診隨訪與復(fù)查帶來的諸多不便，減輕醫(yī)療支出。

本研究顯示，接受微信隨訪的患者，抑郁、焦慮狀態(tài)改善，幸福感提升，綜合滿意度和術(shù)后恢復(fù)滿意度均明顯提高，特別是很滿意的比例顯著增加。

微信具有記錄功能，研究者有時不能即時回復(fù)，也在隨后及時補(bǔ)充；醫(yī)療團(tuán)隊定期主動溝通，是住院查房的延續(xù)，可能讓患者感受到舒適、方便、快捷、被關(guān)懷和被尊重，可消除患者的顧慮，減少負(fù)向情感[1]。微信在很多惡性腫瘤化療期間的隨訪被廣泛使用[3]。隨著加速康復(fù)外科在婦產(chǎn)科的推廣，它也將對婦科加速康復(fù)外科術(shù)后出院患者的隨訪與評估發(fā)揮積極作用[15]。

心理問題在康復(fù)中的地位越來越受到重視，女性患者的心理健康問題尤其嚴(yán)重[16]。家庭訪視可改善婦科手術(shù)后情緒和生活質(zhì)量[17]。本研究顯示，出院時，兩組患者均存在不同程度焦慮和抑郁，幸福感偏低。使用微信管理，對患者的心理健康有一定優(yōu)勢。

微信管理會額外增加醫(yī)護(hù)人員的工作。影響患者心理因素和滿意度的原因復(fù)雜，后續(xù)研究可在多中心、大樣本量下分組進(jìn)行。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。