陳芃螈 楊 超 李 剛 周超然

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院兒科，成都 610000)

川崎病(kawasaki disease，KD)是一種以急性發(fā)熱伴發(fā)皮疹的系統(tǒng)性疾病，以系統(tǒng)性血管炎為主要特征，好發(fā)于5周歲內(nèi)的嬰幼兒，若未及時(shí)診治，可進(jìn)一步發(fā)展為誘發(fā)冠脈擴(kuò)張(coronary artery dilatation,CAL)，影響患兒預(yù)后[1]。KD治療的關(guān)鍵在于控制炎癥反應(yīng)、預(yù)防和治療CAL，持續(xù)未受控的炎癥將導(dǎo)致CAL，故系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)對(duì)評(píng)估KD患兒預(yù)后及相關(guān)藥物治療有重要臨床價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)如中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)可用作心血管病變、感染性疾病及惡性腫瘤等疾病的預(yù)后或療效評(píng)估[2-4]。近年有學(xué)者兼顧NLR、PLR的指標(biāo)特點(diǎn)，綜合考慮中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，提出系統(tǒng)性免疫-炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII)概念，并證實(shí)其為反映機(jī)體炎癥狀態(tài)更好的指標(biāo)[5-7]。然而目前關(guān)于SII的研究報(bào)道僅用于腫瘤的診斷篩查或預(yù)后評(píng)估，在KD合并CAL預(yù)測(cè)方面卻鮮有報(bào)道。本文采用回顧性分析方法，探討SII對(duì)KD患兒CAL的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1資料 選擇西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科2013年7月～2018年6月收治的初診為KD的患兒為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均符合KD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并除CAL以外的疾病的其他KD患兒[8]?；純喝朐汉缶璐髣┝棵庖咔虻鞍?intravenous immune gobulin,IVIG)[1 g/(kg·d)，2 d]+阿司匹林[30 mg/(kg·d)]。按上述納入標(biāo)準(zhǔn)，共580例患兒納入本次研究，其中合并CAL的患兒67例，CAL的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]。

1.2方法 收集患兒IVIG治療前血常規(guī)，記錄白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、淋巴細(xì)胞(L)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)，并分別計(jì)算中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板淋巴細(xì)胞比值(PLR)、系統(tǒng)性免疫-炎癥指數(shù)(SII)。其中SII計(jì)算公式為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)×血小板計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。同時(shí)收集患兒的一般資料，包括性別、年齡、總發(fā)熱天數(shù)、ESR及病程8周內(nèi)患兒心臟彩超結(jié)果等。根據(jù)患兒是否合并CAL分組并進(jìn)行單因素分析,進(jìn)一步將篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)行多因素Logistic回歸分析確定其危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1CAL組和非CAL組KD患兒的臨床資料分析 研究對(duì)象的一般臨床資料如表1所示。與非CAL組相比,CAL組總發(fā)熱天數(shù)較長(zhǎng)，白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR值、PLR值及SII值均較高；CAL組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較非CAL組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而性別、年齡、血沉(ESR)在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 CAL組和非CAL組KD患兒的臨床資料比較Tab.1 Comparison of KD patients with and without CAL in terms of clinical variables

2.2各臨床指標(biāo)對(duì)KD患兒CAL的預(yù)測(cè)價(jià)值 各指標(biāo)總發(fā)熱天數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR值、PLR值及SII值對(duì)應(yīng)的曲線下面積(AUC)依次是0.668、0.686、0.683、0.561、0.716、0.689、0.732，各指標(biāo)對(duì)應(yīng)的最佳截點(diǎn)依次為 6.00、 18.10、 10.37 、410.00、3.62、159.59、1 833.42，詳見表2、圖1。

表2 各臨床指標(biāo)對(duì)KD患兒CAL的預(yù)測(cè)價(jià)值比較Tab.2 Comparison of predictive value of clinical indicators for KD patients with CAL

圖1 各臨床指標(biāo)預(yù)測(cè)KD患兒CAL的ROC曲線Fig.1 Each clinical indicators predicted ROC curves of KD with CAL

2.3影響KD患兒CAL的多因素分析 Logistic分析結(jié)果顯示總發(fā)熱天數(shù)(≥6.00)、NLR(≥3.62)、PLR(≥159.59)及SII(≥1 833.42)是影響KD患兒CAL獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)不是影響KD患兒CAL獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響KD患兒CAL的多因素Logistic分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for effect of KD patients CAL

3 討論

CAL是KD最常見的并發(fā)癥，也是兒童期后天性心臟病最主要的病因，其可進(jìn)一步發(fā)展為冠狀動(dòng)脈瘤，引發(fā)心肌缺血、梗死，嚴(yán)重時(shí)威脅患兒生命健康[10]。目前KD合并CAL診斷的關(guān)鍵在于超聲檢查異常，但因超聲檢查診斷KD冠脈病變?cè)诎l(fā)病2周后檢出率最高，而此時(shí)往往錯(cuò)過(guò)了IVIG治療的最佳時(shí)機(jī)(發(fā)病1周內(nèi))[11，12]。因此搜尋到能早期預(yù)測(cè)KD合并CAL的指標(biāo)并及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)于改善患兒預(yù)后、提高患兒生活質(zhì)量有重要臨床意義。

既往諸多研究表明，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在KD發(fā)病進(jìn)程中起重要作用，持續(xù)失控的炎癥反應(yīng)可引起冠脈血管內(nèi)皮受損，引起血管壁彈性層破壞、平滑肌壞死，導(dǎo)致血管壁纖維化和動(dòng)脈瘤形成。因此炎癥指標(biāo)可能有助于預(yù)測(cè)KD合并CAL[13-15]。SII是近年提出的新型炎癥指標(biāo)，和NLR、PLR相比能更好地反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，其結(jié)合了外周血中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)，與三者關(guān)系密切。研究表明中性粒細(xì)胞活化后通過(guò)釋放彈性蛋白酶、髓過(guò)氧化物酶和氧自由基等導(dǎo)致組織自我破壞、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加劇全身炎癥狀態(tài)[16]。與中性粒細(xì)胞不同，淋巴細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，中性粒細(xì)胞過(guò)度活化后可誘發(fā)炎癥瀑布樣反應(yīng)，打破炎癥與免疫間的平衡，引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，造成淋巴細(xì)胞大量凋亡[17]。血小板亦是反映炎癥進(jìn)展的重要指標(biāo)，在全身性炎癥反應(yīng)狀態(tài)下，促炎細(xì)胞因子水平升高導(dǎo)致巨核細(xì)胞增殖，引起血小板水平升高，促進(jìn)組胺等炎癥因子釋放導(dǎo)致血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)皮受損[18，19]。因此KD患兒中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)升高及淋巴細(xì)胞減少(高SII狀態(tài))，是炎癥加劇的表現(xiàn)，提示KD患兒冠脈內(nèi)皮受損的程度。

本研究結(jié)果顯示KD冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張組NLR、PLR值均明顯高于非擴(kuò)張組,用ROC曲線分析分別得出預(yù)測(cè)CAL最佳截?cái)嘀禐?.62和159.59,進(jìn)一步用Logistic回歸方程得出NLR、PLR值均是KD合并CAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果較為一致[20，21]。盡管許多學(xué)者報(bào)道SII對(duì)胃癌、結(jié)腸癌等多種惡性腫瘤的診斷或預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值，然而SII對(duì)KD合并CAL的影響卻未見報(bào)道。筆者將SII與NLR、PLR同時(shí)納入本次研究，用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)SII的曲線下面積(AUC)高于NLR和PLR，Logistic回歸方程發(fā)現(xiàn)SII同NLR、PLR都是KD合并CAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此SII亦可作為KD患兒CAL的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

SII是反映全身炎癥狀態(tài)較為簡(jiǎn)便和可靠的指標(biāo)，其對(duì)于判斷KD患兒機(jī)體炎癥的嚴(yán)重程度和是否持續(xù)有重要預(yù)示作用，并有助于后續(xù)病情的判斷和治療。此外，SII是中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)三者的組合參數(shù)，來(lái)自全血細(xì)胞檢查，是常用、廉價(jià)的抽血項(xiàng)目，因此可將SII廣泛用于臨床工作之中。由于本研究?jī)H為單中心、回顧性臨床研究，總樣本量有限，可能存在選擇偏倚情況，在后續(xù)工作中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本、采取多中心實(shí)驗(yàn)方案繼續(xù)分析。