李彥美 李肖甫 周世錄 樊晶晶 李付廣

新生兒溶血病（hemolytic disease of newborn，HDN）是新生兒期常見疾病，其發(fā)病機(jī)制是孕期胎盤絨毛膜受損，胎兒與孕婦血型不相容的紅細(xì)胞進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生針對(duì)胎兒紅細(xì)胞抗原的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗體，抗體被動(dòng)穿過胎盤，與胎兒或新生兒的紅細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，進(jìn)而引起單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞紅細(xì)胞而導(dǎo)致溶血［1-2］，其結(jié)果為由溶血而引發(fā)的一系列臨床癥狀及后遺癥。HDN 的臨床結(jié)局表現(xiàn)差異較大，從輕度貧血和黃疸到胎兒水腫、核黃疸，甚至死亡等均有發(fā)生。我國HDN 主要原因?yàn)锳BO 血型不相容，研究表明，新生兒ABO 溶血病（ABO-hemolytic disease of newborn，ABO-HDN）的發(fā)生與孕婦體內(nèi)抗-A、抗-B 效價(jià)的高低關(guān)系密切［3］，因此檢測(cè)孕期母體內(nèi)抗-A、抗-B 效價(jià)對(duì)預(yù)測(cè)是否發(fā)生ABO-HDN 有重要意義。本研究檢測(cè)O型血孕婦的血清IgG抗-A（B）效價(jià)及分娩的新生兒血型，分析其與ABO-HDN發(fā)病率的關(guān)系，探討抗體效價(jià)對(duì)臨床預(yù)防和診治ABO-HDN 的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1 — 12月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科門診或病房圍產(chǎn)保健進(jìn)行抗體效價(jià)檢查的702例O型血孕婦作為研究對(duì)象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 孕婦血型為O型Rh（D）陽性，配偶血型為非O型Rh（D）血型陽性； ② 孕婦不規(guī)則抗體篩查陰性；③ 單胎；④ 無其他引起新生兒溶血的疾??；⑤ 新生兒在河南省婦幼保健院（鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院）出生。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 孕婦伴有原發(fā)性心、肝、腎、腦等疾??；② 有輸血史；③ 除ABO-HDN 外，新生兒尚有其他血液系統(tǒng)疾病。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并已經(jīng)本單位倫理批準(zhǔn)（審批號(hào)：20200408）。

1.2 試劑與儀器 ABO、Rh（D）血型檢測(cè)卡和抗人球蛋白檢測(cè)卡均由長春博迅生物技術(shù)有限公司提供，ABO 血型反定型試劑盒和不規(guī)則抗體檢測(cè)試劑盒均由長春博德生物技術(shù)有限公司提供，且試劑均在有效期內(nèi)；LC-10C 標(biāo)本離心機(jī)由安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，TD-3A 血型血清學(xué)用離心機(jī)和FTQ 免疫微柱孵育器由長春博研科學(xué)儀器有限公司提供，所有儀器經(jīng)年度校準(zhǔn)且運(yùn)行良好。

1.3 檢測(cè)方法 ① 產(chǎn)前采集孕婦及其配偶雙方乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝血3 mL；② 采用全自動(dòng)血型儀對(duì)夫妻雙方血型進(jìn)行ABO 正、反鑒定以及Rh（D）正鑒定；③ 采用微柱凝膠法測(cè)定孕婦血清IgG 抗-A（B）效價(jià)和不規(guī)則抗體；④ 新生兒出生后采集EDTA 抗凝血2～4 mL，采用全自動(dòng)血型儀進(jìn)行ABO、Rh（D）血型鑒定和微柱凝膠法不規(guī)則抗體篩查以及新生兒溶血3 項(xiàng)試驗(yàn)（直接抗球蛋白試驗(yàn)、游離抗體檢測(cè)和放散試驗(yàn)）。所有試驗(yàn)標(biāo)本均4 ℃保存，當(dāng)日檢測(cè)，嚴(yán)格按試劑說明書操作。

1.4 ABO-HDN 診斷標(biāo)準(zhǔn) 母嬰ABO 血型不相容（母親O型、父親非O型、新生兒非O型）；新生兒溶血3 項(xiàng)試驗(yàn)有1 項(xiàng)為陽性；結(jié)合新生兒膽紅素、血紅蛋白和網(wǎng)織紅細(xì)胞水平變化及黃疸、貧血等臨床表現(xiàn)診斷為ABO-HDN。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入702例O型血孕婦及其新生兒。孕婦年齡為19～43歲，中位年齡30（28，34）歲；胎齡為32～41 周，中位胎齡39.14（38.57，40.00）周；配偶血型分布：A型309例、B型292例、AB型101例；產(chǎn)后新生兒血型鑒定：A型269例、B型226例、O型207例。

2.2 孕婦配偶不同血型與ABO-HDN 發(fā)病率的關(guān)系 配偶血型為AB型組的ABO-HDN 發(fā)病率明顯高于配偶血型為A型組和B型組（均P＜0.05）；ABO-HDN 總體發(fā)病率為16.0%（112/702）。見表1。

表1 702例O型血孕婦ABO-HDN 的發(fā)病率比較

2.3 不同血型新生兒ABO-HDN 的發(fā)病率比較702例新生兒中共112例發(fā)生ABO-HDN，其中A型血新生兒65例（58%），B型血新生兒47例（42%）；母-嬰血型為O-A型共269例，發(fā)生ABO-HDN 65例（發(fā)病率為24.2%）；O-B型共226例，發(fā)生ABO-HDN 47例（發(fā)病率為20.8%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；O-O型207例，無ABO-HDN 發(fā)生。

2.4 O型血孕婦不同抗體效價(jià)各組ABO-HDN發(fā)病率的比較 隨孕婦IgG 抗-A（B）效價(jià)升高，ABO-HDN發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，不同抗體效價(jià)間ABO-HDN 發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同抗體效價(jià)各組ABO-HDN 的發(fā)病率比較

2.5 不同妊娠次數(shù)各組ABO-HDN 發(fā)病率比較702例新生兒中，207例O型血新生兒無ABO-HDN發(fā)生，495例A型血和B型血新生兒中112例發(fā)生ABO-HDN。285例初次妊娠孕婦中44例新生兒發(fā)生ABO-HDN，不同妊娠次數(shù)各組ABO-HDN 發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 不同妊娠次數(shù)各組ABO-HDN 發(fā)生率比較

3 討論

HDN 是臨床上常見的一種危及新生兒健康的嚴(yán)重疾病，是母體內(nèi)與胎兒不相合的抗體通過胎盤被動(dòng)轉(zhuǎn)移至胎兒體內(nèi)，并與胎兒紅細(xì)胞抗原結(jié)合而引起的同種免疫性疾病，母胎血型（主要是Rh 和ABO 血型系統(tǒng)）不相容是HDN 和病理性黃疸的最常見原因［4］。我國漢族人群Rh 陰性者所占比例僅為0.2%～0.4%，而母胎Rh 不相容者僅有5%可發(fā)生HDN［5］。Rh-HDN 發(fā)病率相對(duì)較低，有研究表明，母胎ABO 和Rh 血型不相容引起的HDN 中，大約85.3%的HDN 是由母胎ABO 血型不相容引起［6］。通常孕期ABO 血型不相容的孕婦沒有任何癥狀，但此類孕婦所生新生兒中卻有ABO-HDN 發(fā)生。目前，尚無有效方法預(yù)防由孕期母胎ABO 血型不相容引起的ABO-HDN，因此，找到能有效預(yù)測(cè)ABO-HDN發(fā)生的方法變得尤為重要。

HDN 起源于胎兒從父方繼承的紅細(xì)胞抗原，而母方體內(nèi)缺如，因此胎兒紅細(xì)胞對(duì)母親而言是一種異抗原，其通過胎盤進(jìn)入母體后，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，從而使胎兒及新生兒紅細(xì)胞遭到破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列溶血病的癥狀和并發(fā)癥。父方不同血型所引起的患兒ABO-HDN 發(fā)生率是否存在差異？本研究顯示，ABO-HDN 的發(fā)生率與新生兒父親的血型關(guān)系密切，尤其在父親為AB型血的新生兒組中，ABO-HDN 發(fā)病率最高，與父親血型為A型、B型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而父親血型為A型和B型兩組的ABO-HDN 發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和李建剛等［7］報(bào)道的結(jié)果不一致。理論上，ABO-HDN 發(fā)生應(yīng)具備新生兒母親為O型，父親為非O型的條件，當(dāng)新生兒父親為A型血或B型血時(shí)，O型孕婦懷孕期間免疫刺激所產(chǎn)生的對(duì)應(yīng)A（B）抗體只有一種（抗-A 或抗-B），而新生兒的血型只有一半的概率為A型或B型,因而父親為A型或B型的新生兒理論上發(fā)生溶血的概率無差異；但新生兒父親為AB型血時(shí)，O型血孕婦懷孕期間免疫刺激所產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的A（B）抗體是1 種（抗-A 或抗-B）或2 種（抗-A 和抗-B），新生兒的血型為A 或B型，因而父親為AB型血的新生兒發(fā)生溶血的概率要大于父親為A 或B型血的新生兒。本研究還顯示ABO-HDN發(fā)生于A、B型血新生兒，且A型血患兒較B型略多，可能與紅細(xì)胞上抗原決定簇A 位點(diǎn)略多于B 位點(diǎn)有關(guān)，A型和B型血新生兒的ABO-HDN 發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。

本研究結(jié)果顯示，孕婦血清抗體效價(jià)＜1︰128時(shí)，ABO-HDN 發(fā)病率較低（1.2%），隨著抗體效價(jià)由1︰128 上升到1︰1 024，ABO-HDN 發(fā)病率也由8.7%上升到56.0%，證明ABO-HDN 發(fā)病率隨O型血孕婦IgG 抗-A（B）效價(jià)的增長呈上升趨勢(shì)，與既往研究結(jié)果［10］一致。臨床采用的常規(guī)方法是以抗體效價(jià)1︰64 為界點(diǎn)，大于界點(diǎn)才有臨床意義，若效價(jià)≥1︰256 或效價(jià)持續(xù)升高4倍以上，則認(rèn)為發(fā)生HDN 概率增大，胎兒受累可能性較大，應(yīng)定期進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)采用藥物治療［11］。本研究中抗體效價(jià)1︰512 組的ABO-HDN 發(fā)病例數(shù)最多（40例，占35.7%），發(fā)病率為34.2%（40/117）。另外，本研究某些O型孕婦體內(nèi)雖有高效價(jià)的抗體，新生兒卻未發(fā)生ABO-HDN，相反，一些O型孕婦體內(nèi)抗體效價(jià)雖低，新生兒卻發(fā)生了ABO-HDN，與理論上講的效價(jià)升高，HDN 發(fā)生概率增大不相符，究其原因可能為：① 隨著胎兒胎齡的增加，孕婦體內(nèi)產(chǎn)生的IgG 濃度升高，隨著抗體轉(zhuǎn)移增多，胎兒血漿中也可能出現(xiàn)高濃度的抗-A 或抗-B 抗體，但由于胎兒紅細(xì)胞上抗原水平低或A（B）抗原表達(dá)弱，反應(yīng)能力差，導(dǎo)致ABO-HDN 的發(fā)病率低。② ABO-HDN 的低發(fā)病率也可能與IgG 抗體亞類有關(guān)，4個(gè)IgG 亞類中IgG1、IgG3 易通過胎盤屏障，破壞新生兒紅細(xì)胞，引起HDN［12-13］；由于胎盤因素，母體向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)較多的IgG 抗-A（B），因而檢測(cè)O型孕婦抗體效價(jià)時(shí)，未顯示高效價(jià)，但此時(shí)胎兒已經(jīng)發(fā)生溶血。③ 檢測(cè)效價(jià)的方法學(xué)存在差異，微柱凝膠技術(shù)檢測(cè)效價(jià)敏感度與傳統(tǒng)試管法相比大為提高，即使同為微柱凝膠技術(shù)，不同廠家產(chǎn)品的敏感度和特異度也不盡相同，可能會(huì)得出不同的臨床參考值，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所選用的產(chǎn)品和方法設(shè)定對(duì)臨床有價(jià)值的參考值，做好室內(nèi)質(zhì)量控制是保證質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，O型血孕婦在圍產(chǎn)保健過程中一旦發(fā)現(xiàn)存在母嬰ABO 血型不相容，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其血清IgG 抗-A（B）效價(jià)，IgG抗體效價(jià)較低時(shí)，胎兒出生后需對(duì)新生兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)；IgG 抗體效價(jià)過高時(shí)，需要從多方面考慮，配合醫(yī)生實(shí)施相關(guān)干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行ABO-HDN 相關(guān)檢測(cè)以預(yù)防HDN 的發(fā)生。

本研究分析ABO-HDN 與O型血孕婦孕次的關(guān)系，結(jié)果顯示第一胎的ABO-HDN 發(fā)生率為22.3%，其原因是自然界中存在大量的A、B 樣抗原，如暴露于自然界的許多食品和細(xì)菌中存在的A、B 樣抗原，很多孕婦在懷孕前已經(jīng)接受了來自環(huán)境的一些抗原刺激，或因接種疫苗（如傷寒疫苗、破傷風(fēng)和白喉類毒素等）產(chǎn)生了抗-A 或抗-B（IgG）［14］，孕期抗體通過胎盤傳遞給胎兒，造成胎兒黃疸、貧血，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。ABO-HDN 的發(fā)病率與妊娠次數(shù)無相關(guān)性，與張敏等［3］的研究結(jié)果一致，與趙珊等［15］的研究結(jié)果不同，其原因是由于產(chǎn)生的抗體不僅與抗原數(shù)量有關(guān)，還與抗原的特異性以及孕婦懷孕期間機(jī)體的免疫狀態(tài)發(fā)生波動(dòng)等有關(guān)［16］。因此提示，第一胎ABO-HDN 發(fā)病要引起足夠重視。

綜上所述，對(duì)于臨床上配偶非O型的O型血孕婦，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)IgG 抗-A（B）效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)抗體效價(jià)升高過快，提示病情有變，要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，但目前孕婦血型IgG 抗體效價(jià)無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ABO-HDN，因此臨床上監(jiān)測(cè)ABO-HDN 需要其他檢測(cè)手段的輔助，如采用腦中動(dòng)脈峰值速度測(cè)量、連續(xù)多普勒系統(tǒng)進(jìn)行胎兒狀況評(píng)估。實(shí)驗(yàn)室診斷工具包括血液學(xué)、化學(xué)和外周血液涂片檢查，未來發(fā)展方向如對(duì)來自母體血清的胎兒血型物質(zhì)檢測(cè)，進(jìn)行無創(chuàng)基因分型；生產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察新生兒的各項(xiàng)生命體征，重點(diǎn)檢測(cè)新生兒溶血3 項(xiàng)與血紅蛋白水平，連續(xù)監(jiān)測(cè)膽紅素的變化等對(duì)ABO-HDN 的早發(fā)現(xiàn)早治療以及控制病情進(jìn)展具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突