鄧宇運(yùn) 林杰鋒 李雁

地中海貧血是一種遺傳性慢性溶血性疾病，主要通過遺傳篩查、產(chǎn)前咨詢及預(yù)防、選擇性淘汰受累胎兒為疾病控制的主要方法［1］。聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）結(jié)合其他分子生物學(xué)方法是篩查地中海貧血的主要手段，然而該診斷方法對實(shí)驗(yàn)室條件要求高、操作繁瑣、價格昂貴，且在新突變和罕見突變檢測中價值不高，因此尋找更方便、簡單、準(zhǔn)確、快速的篩查方法對指導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育有重要意義［2-3］。平均紅細(xì)胞體積（mean corpuscular volume，MCV）檢測操作簡單，初篩異常后再進(jìn)行血紅蛋白（hemoglobin，Hb）分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常后再進(jìn)行基因診斷確診，可提高診斷效率。毛細(xì)管電泳是近年發(fā)展起來的一種分析Hb 的新技術(shù)，為地中海貧血篩查提供了新途徑［2-4］。MCV 聯(lián)合Hb 電泳篩查地中海貧血，能夠提高地中海貧血篩查的準(zhǔn)確性，有助于臨床盡早通過終止妊娠等手段進(jìn)行干預(yù)，淘汰重型地中海貧血胎兒，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育，對提高人口質(zhì)量和素質(zhì)有積極意義［4］。目前MCV 與Hb 電泳產(chǎn)前篩查尚未普及，因此明確其診斷價值十分重要。本研究通過分析地中海貧血孕婦的MCV 水平和Hb 電泳〔hemoglobin A2（HbA2）、hemoglobin F（HbF）〕結(jié)果，評價MCV 和Hb 電泳聯(lián)合檢測對地中海貧血患者的診斷價值，為地中海貧血的篩查和防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年1 — 12月在本院行基因篩查診斷為地中海貧血的310例孕婦為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 孕早、中期孕婦；② 地中海貧血診斷符合基因檢測結(jié)果者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 缺鐵性貧血、溶血性貧血、自身免疫性貧血、再生障礙性貧血者；② 心、肝、腎、肺、腦等重要器官嚴(yán)重病變者；③ 精神疾病、意識障礙等無法配合治療者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本單位倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20200708），所有對患者的檢測均獲得過患者或家屬的知情同意。

1.2 研究分組 按疾病類型不同將患者分為3個亞組，分別為α-地中海貧血組（176例），β-地中海貧血組（117例），α 合并β-地中海貧血組（17例）。另選同期接受體檢且基因檢測為正常的120例孕婦作為健康對照組。

1.3 儀器與試劑 深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司BC-5380 全自動五分類血液細(xì)胞分析儀，歐洲海倫娜公司Helena V8全自動毛細(xì)管電泳分析儀，均使用原裝配套試劑。

1.4 檢測方法

1.4.1 MCV 檢測 采集所有孕婦枸緣酸鈉抗凝靜脈血1～5 mL，使用邁瑞B(yǎng)C-5380 全自動五分類血液細(xì)胞分析儀和原裝配套溶血素試劑及稀釋液對MCV進(jìn)行測定，試驗(yàn)前嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行質(zhì)量控制（質(zhì)控），并檢測Hb 和平均Hb 含量（mean corpuscularhemoglobin，MCH）。

1.4.2 Hb 電泳檢測 采用Capillarys 全自動電泳分析儀檢測HbA2 和HbF 的表達(dá)水平，嚴(yán)格按照試驗(yàn)步驟進(jìn)行操作。

1.4.3 各指標(biāo)正常參考值范圍 MCV 82～100 fL，Hb 男性120～150 g/L，女性110～145 g/L，HbA2 為0.025～0.035，HbF＜0.025。

1.5 評定標(biāo)準(zhǔn)［2-3］MCV 和Hb 電泳（HbA2、HbF）中任何1 項出現(xiàn)異常即為篩查可疑陽性，MCV 和Hb 電泳（HbA2、HbF）均正常即為陰性。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（area under curve，AUC），評價MCV 聯(lián)合Hb 電泳對地中海貧血的診斷價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 地中海貧血組和健康對照組的一般資料比較（±s）

表1 地中海貧血組和健康對照組的一般資料比較（±s）

注：BMI 為體質(zhì)量指數(shù)

組別 例數(shù)（例）年齡（歲） 孕周（周） BMI（kg/m2）地中海貧血組 310 30.25±5.08 17.12±5.25 24.56±3.25健康對照組 120 29.12±4.87 16.85±6.12 25.01±3.56

2.2 地中海貧血組與健康對照組的MCV、Hb、MCH和Hb 電泳結(jié)果比較 地中海貧血組孕婦的MCV、Hb、MCH 水平均明顯低于健康對照組，HbA2、HbF水平均明顯高于健康對照組（均P＜0.05），β-地中海貧血組和α 合并β-地中海貧血組的HbA2、HbF 表達(dá)水平均明顯高于健康對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 地中海貧血組各亞組和健康對照組的MCV、Hb、MCH 水平和Hb 電泳結(jié)果比較（±s）

表2 地中海貧血組各亞組和健康對照組的MCV、Hb、MCH 水平和Hb 電泳結(jié)果比較（±s）

注：MCV 為平均紅細(xì)胞體積，Hb 為血紅蛋白，MCH 為平均血紅蛋白含量，HbA2 為血紅蛋白A2，HbF 為血紅蛋白F；與健康對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） MCV（fL） Hb（g/L） MCH（pg） HbA2（%） HbF（%）地中海貧血組 310 69.81±7.62 a 107.92±15.59 a 21.51±7.94 a 0.036±0.005 a 0.022±0.006 a α-地中海貧血組 176 73.56±7.25 a 114.56±15.26 a 22.58±7.65 a 0.023±0.003 0.020±0.002 β-地中海貧血組 117 64.25±8.16 a 98.22±16.24 a 18.09±8.28 a 0.055±0.007 a 0.025±0.009 a α 合并β-地中海貧血組 17 68.41±9.26 a 102.89±11.68 a 20.34±9.25 a 0.051±0.006 a 0.021±0.008 a健康對照組 120 86.45±7.56 132.54±16.68 28.35±6.82 0.027±0.003 0.019±0.004

2.3 MCV 和Hb 電泳（HbA2、HbF）對地中海貧血的診斷效能比較 MCV 與Hb 電泳（HbA2、HbF）聯(lián)合診斷地中海貧血的AUC 分別為0.930 和0.913，敏感度分別為89.7%、88.4%，特異度分別為80.8%、79.6%，預(yù)測價值明顯優(yōu)于MCV 或Hb 電泳（HbA2、HbF）單獨(dú)檢測（均P＜0.01）。見表3，圖1。

表3 MCV、HbA2 和HbF 單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測對地中海貧血的臨床診斷效能比較

3 討論

地中海貧血是臨床上較常見的一種遺傳性溶血性貧血疾病，又名珠蛋白生成障礙性貧血癥，由于體內(nèi)珠蛋白基因缺陷或突變導(dǎo)致Hb 中珠蛋白肽鏈合成障礙，引起Hb 各鏈的組成成分發(fā)生變化［5］，可分為α-地中海貧血、β-地中海貧血、γ-地中海貧血、δ-地中海貧血等類型，其中前兩種最為常見［6］。臨床上地中海貧血癥狀多樣，包括靜止型、輕型、中間型、重型，輕者無明顯癥狀，重者可出現(xiàn)慢性溶血癥狀，由于Hb 的產(chǎn)生不足常導(dǎo)致患者攜氧能力降低，各器官長期缺氧、缺血改變可嚴(yán)重影響患者的健康發(fā)育和生活質(zhì)量［4］。地中海貧血的主要治療手段是輸血和補(bǔ)充鐵劑，尚無特效根治方法，且治療費(fèi)用昂貴，加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前的診斷策略是先對地中海貧血孕婦進(jìn)行血液學(xué)指標(biāo)檢測，結(jié)合Hb 電泳分析進(jìn)一步篩查后，再進(jìn)行基因檢測［3］。因此提前對地中海貧血孕婦的血液學(xué)和Hb 電泳結(jié)果進(jìn)行篩查十分重要，有助于早期識別地中海貧血胎兒并減少重癥地中海貧血胎兒出生，為提高人口質(zhì)量提供臨床依據(jù)［1，7］。

圖1 MCV 聯(lián)合血紅蛋白電泳對地中海貧血診斷的ROC 曲線

在臨床上地中海貧血主要有3 種類型，相應(yīng)的不同臨床表型與遺傳基因有關(guān)，如α-或β-珠蛋白鏈沉積基因減少等［5，8］，而不同類型地中海貧血患者的基因型、血液學(xué)指標(biāo)和Hb 電泳結(jié)果都有各自的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示地中海貧血患者主要以α 和β 表型為主，符合我國地中海貧血的疾病表型分布規(guī)律［4，9-10］。α-地中海貧血患者以SEA基因型為主，β-地中海貧血患者以CD41-42 基因型為主，而α 合并β-地中海貧血患者以SEA、CD41-42 基因型為主，臨床上除上述基因型外還有其他較少見的基因型，提示在地中海貧血患者中突變基因的復(fù)雜性為早期診斷地中海貧血胎兒增加了難度。因此，尋找有效的血液學(xué)和Hb 電泳指標(biāo)對篩查地中海貧血胎兒意義重大［11-12］。

血液學(xué)指標(biāo)（包括MCV、Hb、MCH）在地中海貧血患者中可出現(xiàn)顯著差異［2-5］。Hb 電泳儀能檢測出正常和異常的Hb 條帶，其中毛細(xì)管電泳法更能區(qū)分HbA2 和HbF 條帶，在地中海貧血篩查中敏感度較高［1，13-16］。本研究以MCV＜80 fL、MCH＜27 pg和Hb 的正常參考值下限作為血液指標(biāo)篩查標(biāo)準(zhǔn)，HbA2＜0.025 或＞0.035、HbF＞0.020 作為Hb 電泳篩查標(biāo)準(zhǔn)，與健康對照組比較，在不同臨床表型中，α-地中海貧血組、β-地中海貧血組、α 合并β-地中海貧血組的MCV、Hb、MCH 水平均明顯降低，且β-地中海貧血患者降低更為明顯，其原因可能是地中海貧血患者由于幼紅細(xì)胞中鐵與原卟啉結(jié)合受限，導(dǎo)致Hb 生成障礙和MCV、MCH 成分變化，進(jìn)而出現(xiàn)低色素小細(xì)胞貧血等現(xiàn)象［2］。Hb 電泳結(jié)果顯示，β-地中海貧血組和α 合并β-地中海貧血組的HbA2 和HbF 表達(dá)水平均明顯高于健康對照組，且β-地中海貧血組升高最為明顯，而α-地中海貧血組HbA2 表達(dá)水平下降，在臨床上β-地中海貧血更傾向于重度貧血，而α 合并β-地中海貧血患者體內(nèi)α 鏈條缺少可緩解β 鏈缺少造成的不平衡，多表現(xiàn)為中度貧血［4］。

本研究MCV 和Hb 電泳（HbA2、HbF）聯(lián)合檢測對地中海貧血的診斷效能明顯優(yōu)于MCV 和Hb電泳（HbA2 或HbF）單獨(dú)檢測，MCV 聯(lián)合HbA2 或HbF 檢測的AUC 分別為0.930 和0.913，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測；且在不同篩查方法對地中海貧血的診斷價值評價中，MCV 聯(lián)合Hb 電泳（HbA2、HbF）檢測結(jié)果較各指標(biāo)單獨(dú)檢測的敏感度、特異度更高，可見聯(lián)合檢測對篩查地中海貧血胎兒具有較高的敏感度和特異度，診斷價值更高，可減少疾病的漏診和誤診，作為早期疾病篩查的有效指標(biāo)。

綜上所述，聯(lián)合MCV 和Hb 電泳對于地中海貧血的篩查具有重要指導(dǎo)意義，可有效檢出地中海貧血胎兒，減少臨床漏診率，提高陽性檢出率，為疾病早期干預(yù)提供了重要的理論依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突