王 輝，陳 慶，王海全，徐鴻育

(廣西壯族自治區(qū)貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 骨科，廣西 貴港 537100)

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎(Transient synovitis of the hip)是髖關(guān)節(jié)有自限性傾向的非特異性炎癥改變，以短暫性急性疼痛、腫脹、積液為主要臨床表現(xiàn)，在1.5歲～14歲之間的兒童中常見,復(fù)發(fā)率在0 %～17.4 %之間，復(fù)發(fā)性滑膜炎通常是良性的[1]。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎多為急性起病，突發(fā)髖部疼痛、酸脹等不適，在大多數(shù)情況下完全可以通過合理的治療方法治愈。但本病如果不能早期正確診斷，不進(jìn)行積極、有效的治療，遷延不愈，不僅影響髖關(guān)節(jié)功能，甚至有可能發(fā)展成股骨頭缺血性壞死，引發(fā)兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育障礙，不利于兒童的健康成長。本研究使用襪套(市場購買的棉質(zhì)足球襪)牽引結(jié)合活血化瘀、舒筋活絡(luò)中藥外治，并使用彩超測量股骨頸前隱窩厚度評估治療效果，擬找到一種行之有效的中西醫(yī)結(jié)合療法治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年2月～2018年2月在本院小兒骨科住院的兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例。治療組中，男12例，女8例；年齡3.5歲～14歲，平均(6.5±2.5)歲；左髖9例，右髖11例；病程1 d～6 d，平均(2.3±1.7)d。對照組中，男11例，女9例；年齡3歲～13.5歲，平均(5.5±1.7)歲；左髖8例，右髖12例；病程2 d～5 d，平均(2.1±1.3)d。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入院行血常規(guī)、血沉、CRP等檢查排除髖關(guān)節(jié)感染性疾病。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]評定。①有下肢過度活動或扭傷史；②年齡在3歲～14歲之間；③患肢跛行，不愿站立行走，主訴髖或膝關(guān)節(jié)疼痛；④骨盆向患側(cè)傾斜，患肢假性延長2.5 cm以內(nèi)，腹股溝處觸痛，患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)有抵抗，患肢外展外旋位；⑤X線攝片：骨盆傾斜，雙側(cè)閉孔不等，髖關(guān)節(jié)間隙增寬；⑥血白細(xì)胞總數(shù)及血沉有時增高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①化膿性髖關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕與類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死等病理性改變者；②有嚴(yán)重心、肺、腎功能不良者；③有嚴(yán)重皮膚病者；④有精神病史者；⑤對中藥過敏者；⑥已接受相關(guān)治療，可能影響觀察結(jié)果者。

2 治療方法

所有患兒均臥床制動治療。

治療組患肢給予襪套牽引，對照組患肢給予皮膚牽引(牽引質(zhì)量為患兒體重的1/12～1/8，≤4 kg)，并維持外展位，持續(xù)牽引時間每日不低于12 h，牽引2周。治療組在襪套牽引的基礎(chǔ)上外敷自擬中藥(藥物組成：當(dāng)歸10 g，羌活15 g，紅花15 g，白芷10 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，骨碎補10 g，續(xù)斷10 g，木瓜15 g，透骨草15 g，川椒12 g。用法：研成粉末，黃酒浸泡，布包蒸熱，燙熨患處)。以7 d為1療程，連續(xù)治療2個療程，隨訪6個月觀察其有無復(fù)發(fā)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

使用彩超測量股骨頸前隱窩(The anterior recess of the hip joint)厚度(股骨頸關(guān)節(jié)囊外緣至股骨頸骨膜表面之間的最大距離)[3]，將治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[2]

治愈：臨床癥狀和陽性體征消失，無跛行，行走無疼痛,蹲起自如，“4”字和旋轉(zhuǎn)屈髖試驗陰性，雙下肢等長，無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，仍有輕度跛行，或癥狀、體征消失后復(fù)發(fā)；無效：癥狀和體征無改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后股骨頸前隱窩厚度比較

兩組治療前后股骨頸前隱窩厚度均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對兩組治療前后股骨頸前隱窩厚度比較(mm)

治療組、對照組治療前后股骨頸前隱窩厚度均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組治療前后股骨頸前隱窩厚度下降幅度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

4 討 論

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎是一種急性骨科疾病，積液可完全吸收，偶爾轉(zhuǎn)為慢性或復(fù)發(fā)。與Perthes病的區(qū)別在于病史較短，影像學(xué)檢查正常和可完全治愈[4]。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的患兒多有輕微外傷史。對于發(fā)病機(jī)制，存在兩種學(xué)說：①感染學(xué)說[5]。②單一動作超量運動學(xué)說[6]。傅之屏等[7]發(fā)現(xiàn)，兒童時期股骨頭發(fā)育尚未成熟，髖關(guān)節(jié)活動度比較大，關(guān)節(jié)囊比較松弛，髖關(guān)節(jié)做某些動作使髖關(guān)節(jié)間隙加大時，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)負(fù)壓作用使滑膜嵌入髖臼與股骨頭頸之間的縫隙，當(dāng)股骨頭恢復(fù)原來的位置時，部分滑膜仍嵌頓于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，使關(guān)節(jié)不能完全復(fù)原；關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪和韌帶也可能被擠壓或反皺折在髖臼與股骨頭之間，影響股骨頭恢復(fù)到原來的位置，造成髖關(guān)節(jié)急性炎癥。

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，患兒正氣不足，衛(wèi)外不固，髖部損傷致氣血運行不暢、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，致關(guān)節(jié)拘攣、疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因輕度的髖部外傷或髖部過度活動致經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)之血聚于股骨頭與髖臼之內(nèi)，關(guān)節(jié)樞機(jī)不利，氣血阻滯，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛[8]。劉召勇等[9～10]將兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎中醫(yī)分型為氣滯血瘀型、風(fēng)寒濕痹型、肝腎不足型。本研究納入觀察的患兒舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，證型為氣滯血瘀型；所使用的活血方根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)，方中當(dāng)歸、紅花活血化瘀止痛，共為君藥；羌活、白芷、制乳香、制沒藥祛風(fēng)行氣止痛，為臣藥；骨碎補、續(xù)斷止血消腫，木瓜、透骨草、川椒舒筋活絡(luò)，共為佐使。全方活血與行氣止痛并行，相得益彰，共奏活血化瘀止痛、舒筋活絡(luò)之功效。

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎多主張臥床休息、避免負(fù)重，減輕關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力促進(jìn)水液的吸收。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療方法多樣。王嵩峰[11]使用手法復(fù)位配合中藥外治治療，手法復(fù)位舒筋活絡(luò)，糾正錯縫，是治療之本；而外敷桃紅四物湯、五苓散加減中藥，可活血利水，消腫止痛，促進(jìn)損傷滑膜修復(fù)、充血水腫吸收。張才德等[12]認(rèn)為，皮牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)鍵在于急性發(fā)作期是否嚴(yán)格按照要求維持皮牽引；而以單純皮牽引來促進(jìn)關(guān)節(jié)積液的吸收作用不夠，結(jié)合中藥口服可彌補其不足。我科以往常用皮牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減輕對股骨頭的供血血管的擠壓，有利于水液的吸收，能迅速緩解疼痛，恢復(fù)行走功能。缺陷在于，由于兒童皮膚嬌嫩，皮膚牽引使用膠布時易引起皮膚過敏，不少患兒出現(xiàn)皮膚破潰，加重了痛苦，需反復(fù)拆下重粘膠布及換藥，影響牽引效果。本項目通過技術(shù)創(chuàng)新使用襪套牽引治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，可達(dá)到皮牽引同樣顯著的療效；使用棉質(zhì)襪套，避免了皮膚牽引可能出現(xiàn)的膠布過敏等并發(fā)癥。

臨床上常用MRI與超聲診斷兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎。高巖[13]回顧了100例髖關(guān)節(jié)滑膜炎患者的檢查結(jié)果，認(rèn)為MRI對骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)囊積液及骨髓水腫、關(guān)節(jié)軟骨變化等檢出率要顯著高于X線。但兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎并無骨質(zhì)破壞，使用MRI觀察治療前后髖關(guān)節(jié)積液情況，費用高，無法量化評估髖關(guān)節(jié)積液變化情況。對于低齡患兒，因MRI檢查時間較長，患兒無法配合，多需使用鎮(zhèn)靜藥物方能完成檢查，增加了患兒出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。評估髖關(guān)節(jié)積液對于指導(dǎo)兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎臨床治療起著至關(guān)重要的作用。超聲操作簡單、無創(chuàng)，無輻射、圖像清晰、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高、價格低廉。超聲檢查是目前最理想的評估髖關(guān)節(jié)積液的影像學(xué)檢查方法[14]。Terjesen等[15]建議超聲作為診斷的主要影像學(xué)技術(shù)，并用于隨訪。Helmuth Eggl等[16]認(rèn)為，超聲檢查可用于診斷兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，可準(zhǔn)確記錄髖部積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張。即使是復(fù)發(fā)性兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎多為良性過程，不需要反復(fù)的行放射性檢查評估預(yù)后[17]。隨著髖關(guān)節(jié)滲出液的增多，關(guān)節(jié)囊的不斷擴(kuò)張，股骨頸前隱窩距離不斷增寬，而髖關(guān)節(jié)活動受限、髖關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重性與關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張程度有關(guān)[18]。由于髖部解剖的復(fù)雜性，用超聲評估髖部疾病是一個極具有挑戰(zhàn)性的工作。陳欣[19]使用超聲評估髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液及滑膜增厚情況，認(rèn)為超聲有助于觀察治療效果，能有效指導(dǎo)治療方案的制定。張寶方等[20]回顧性研究120例髖關(guān)節(jié)滑膜炎患兒，患側(cè)髖關(guān)節(jié)頸前間隙均增寬，超聲可用于監(jiān)測臨床治療效果。本研究使用彩超觀察治療前后股骨頸前隱窩厚度，將治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，觀察指標(biāo)可靠，可有效地評估治療方案的效果。

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎及早確診并給予有效治療，可減輕患兒的痛苦。本研究使用襪套牽引結(jié)合活血化瘀中藥外治，優(yōu)化了單純皮膚牽引的傳統(tǒng)治療方法。辨證使用活血化瘀中藥外治，發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，減少患兒輸液過多引起的不適，更易于被患兒家屬接受。彩超檢測無創(chuàng)、無輻射，可在治療過程中動態(tài)對比，MRI動態(tài)觀察費用低廉。總之，襪套牽引結(jié)合活血化瘀中藥外敷治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎，對發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高骨科疾病的中醫(yī)治療水平作用顯著。