王曉楠，王麗，范坤，屈航英，張佳，任延平，王健生*

(1西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系，西安 710061；2長安大學(xué)校醫(yī)院外科，西安 710054；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：3胸外科，4老年病科，西安 710061)

腦卒中的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均較高[1]?！吨袊难懿?bào)告2018》及《中國腦卒中防治報(bào)告2018》的數(shù)據(jù)顯示[2,3]，截至2017年，我國農(nóng)村腦卒中患者的死亡率遠(yuǎn)高于城市地區(qū)，腦卒中已成為我國農(nóng)村居民的首位死因[4]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及“健康相關(guān)生命質(zhì)量(health related quality of life，HRQoL)”概念的提出，多維度的測量方法在患者人群中的應(yīng)用日益增多。歐洲五維健康量表(The EuroQol Group′s 5-domain，EQ-5D)作為評估HRQoL的一種方法，因其具有使用方便、簡明易懂且信效度較高的優(yōu)點(diǎn)，已在國內(nèi)外普通人群及慢性病人群中得到廣泛應(yīng)用[5,6]。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用此量表對我國慢性病患者的調(diào)查結(jié)果顯示，我國西部地區(qū)慢性病患者的生活質(zhì)量明顯低于其他地區(qū)[7,8]，而目前針對農(nóng)村腦卒中等單病種的研究相對缺乏。本研究中采用EQ-5D量表對我國西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的HRQoL進(jìn)行測量，分析其影響因素，以期為改善西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以陜西省韓城市以及寧夏回族自治區(qū)平羅縣為研究地點(diǎn)，采用分層抽樣方法，在韓城地區(qū)的2個(gè)街道辦事處分別隨機(jī)抽取1個(gè)社區(qū)及1個(gè)行政村，再分別從該市及平羅的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中按距離的遠(yuǎn)、中、近隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別從中隨機(jī)抽取2個(gè)行政村，最終確定1個(gè)社區(qū)及13個(gè)行政村，對其中的腦卒中患者進(jìn)行測量調(diào)查。受訪者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)手段檢查并證實(shí)；(2)本地常住居民，且具有本市戶籍的農(nóng)村居民；(3)年齡>18周歲；(4)提供知情同意書，自愿參加本研究。受訪者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重精神障礙和終末期疾病的患者；(2)耳聾；(3)本人或監(jiān)護(hù)人無法配合此次調(diào)查者。

1.2 研究方法

2018年11月至2019年1月期間在韓城市人民醫(yī)院牽頭的下鄉(xiāng)義診活動(dòng)中，對所有前來參加義診的腦卒中患者進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，并在村醫(yī)的帶領(lǐng)下對所有已知的腦卒中患者進(jìn)行入戶調(diào)查。2019年1～3月期間，在平羅縣人民醫(yī)院的支持下，在“健康講座日”活動(dòng)中對3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的腦卒中患者進(jìn)行一對一的現(xiàn)場及入戶調(diào)查。調(diào)查問卷內(nèi)容包括以下內(nèi)容。(1)一般資料調(diào)查表。包括性別、年齡、居住地及婚姻狀態(tài)等。(2)EQ-5D-3L量表(注冊ID：30508)。該量表由健康描述系統(tǒng)和視覺模擬標(biāo)尺法(EQ visual analogue scale,EQ-VAS)兩部分組成。其中健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度：行動(dòng)能力、自我照護(hù)能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛/不舒服及焦慮/抑郁。每個(gè)維度分為3個(gè)水平，即沒有困難、有些困難和極度困難。EQ-VAS是標(biāo)有0～100分的垂直視覺刻度尺，0分代表受訪者認(rèn)為自身健康狀態(tài)最差，100分代表健康狀態(tài)最佳。該量表在腦卒中人群中反應(yīng)性明顯高于EQ-5D-5L[9]，且信效度較高[8]。最后采用基于中國的健康效用值積分體系換算受訪者的健康效用值，即EQ-5D指數(shù)=1-常數(shù)項(xiàng)-各維度不同水平相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)[10]，范圍為-0.149～1.000。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查前期對所有調(diào)查員均進(jìn)行培訓(xùn)并考核，調(diào)查期間對問卷填寫進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并現(xiàn)場審查和回收問卷。前期預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，所有問卷的Cronbach系數(shù)α=0.83，具有較好的信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata 3.0軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，使用Stata 15.1軟件進(jìn)行Tobit回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 我國西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的一般資料

本次研究共發(fā)放問卷362份，回收有效問卷349份(96.4%)。受訪的腦卒中幸存者中男性212人(60.7%)，女性137人(39.3%)，年齡范圍30～89歲，平均年齡(67.48±10.21)歲，234例(67.0%)腦卒中患者合并高血壓，有33.4%腦卒中患者合并有多種疾病。受訪者的人口學(xué)特征見表1。

表1 受訪者的人口學(xué)特征Table 1 Demographic characteristics of the subjects [n(%)]

2.2 西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的HRQoL

分析結(jié)果顯示，受訪的腦卒中患者的健康效用值為(0.645±0.310)；在EQ-5D的5個(gè)維度中，日?；顒?dòng)困難者占比最高(63.3%)，其次為疼痛/不適(48.7%)，焦慮/抑郁(46.7%)，自我照護(hù)(40.1%)和行動(dòng)能力(34.7%)。不同性別在行動(dòng)能力方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.354，P=0.015)，不同的腦卒中類型在5個(gè)維度上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。EQ-5D-VAS評分為(62.47±18.85)，且主要分布在70分左右，見圖1。

圖1 EQ-5D-VAS評分密度分布Figure 1 Density estimate of EQ-5D-VAS

2.3 西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者HRQoL影響因素分析

2.3.1 單因素分析 結(jié)果顯示，年齡、主要照護(hù)者、職業(yè)、家庭月均收入及腦卒中類型等為西部農(nóng)村腦卒中患者健康效用值的影響因素(P<0.05；表2)。

表2 農(nóng)村腦卒中患者HRQoL單因素分析Table 2 Univariate analysis of the HRQoL in rural patients with stroke

2.3.2 Tobit回歸模型分析 因Tobit回歸模型要求滿足正態(tài)性和方差齊性的要求，因此將性別、年齡、主要照護(hù)者、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、醫(yī)療付費(fèi)方式及腦卒中類型納入模型的自變量中進(jìn)行分析；結(jié)果顯示，與年齡、職業(yè)和腦卒中類型相關(guān)的EQ-5D評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

表3 西部農(nóng)村腦卒中患者HRQoL的Tobit回歸模型分析Table 3 Tobit model analysis of the HRQoL in rural patients with stroke

3 討 論

我國西部地區(qū)農(nóng)村腦卒中患者EQ-5D 5個(gè)維度中“日?；顒?dòng)能力”自評有困難的占比最高，這與西部普通人群[11]及慢性病總?cè)巳篬12]在“疼痛/不舒服”維度占比最高的結(jié)果存在一定差異，可能與腦卒中具有較高的致殘率有關(guān)。我國西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者健康效用平均值為(0.64±0.31)，低于西部慢性病患者的(0.75±0.28)[12]，與北京慢性病患者的(0.91±0.15)[8]相比，有較大差距，這可能是由于我國西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差以及飲食習(xí)慣(如高鹽、高脂)較難改變等因素有關(guān)，導(dǎo)致西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的HRQoL下降。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中類型是影響患者HRQoL的關(guān)鍵因素，這與夏慧玲等[13]的研究結(jié)果相一致。這可能是由于缺血性腦卒中相較出血性腦卒中的發(fā)生率高，而傷殘調(diào)整壽命年較長[2]，并且農(nóng)村地區(qū)的溶栓治療率極低[14]，傷殘率較高，患者長期因自身身體活動(dòng)受限，無法很好地適應(yīng)社會(huì)生活，無法較好地發(fā)揮自身現(xiàn)存的能力，進(jìn)而產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛/不適感受及焦慮/抑郁情緒。張旭等[15]研究證實(shí)，腦卒中患者的失能程度與心理健康狀況密切相關(guān)，可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。因此，在農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中的篩查工作，尤其是對腦梗死的篩查，積極開展“腦卒中救治適宜技術(shù)普及”行動(dòng)(包括溶栓、取栓等)，將腦卒中的防治新技術(shù)推廣到農(nóng)村。

既往研究認(rèn)為，年齡、職業(yè)、主要照護(hù)者及家庭月均收入可顯著影響農(nóng)村慢性病患者的HRQoL[8,12]，這與本研究結(jié)果一致。本研究未發(fā)現(xiàn)文化程度和醫(yī)保參保類型對HRQoL具有顯著意義的影響，這與周忠良等[11]的研究中顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果不一致，可能與近年來國家在基層醫(yī)院開展科普宣傳、大力推行健康教育工作以及實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的文化程度普遍較低，小學(xué)畢業(yè)及教育水平更低的患者比例為50.1%，而其HRQoL與文化程度較高的患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與國家在全國范圍內(nèi)開展“30歲以上人群知血壓”行動(dòng)，使農(nóng)民群眾受益有關(guān)。此外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)使得農(nóng)村居民可以更好地享受城市或省會(huì)城市的醫(yī)療資源[16]。

本研究存在一定的局限性，即調(diào)查中心數(shù)量較少，對西部農(nóng)村腦卒中患者的調(diào)查樣本量較小。下一步計(jì)劃在全國各地區(qū)選取研究地點(diǎn)，收集更具代表性的農(nóng)村腦卒中患者的資料。本研究得出以下結(jié)論：我國西部農(nóng)村地區(qū)腦卒中患者的生活質(zhì)量較差；影響西部地區(qū)農(nóng)村腦卒中患者HRQoL的因素有年齡、職業(yè)、主要照護(hù)者、家庭月均收入以及腦卒中類型等因素。建議相關(guān)部門加強(qiáng)對腦卒中患者的篩查工作，重視對中老年人的體檢工作，繼續(xù)推進(jìn)腦卒中健康教育工作，進(jìn)一步調(diào)查城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的惠民程度，提高對患者心理健康狀況的重視程度，以提高農(nóng)村腦卒中患者的HRQoL。