邵偉華，高麗霞，王素星，呂彩霞，姚麗霞，李紹冰

(河北省人民醫(yī)院老年病二科，石家莊 050051)

肌少癥是指與增齡相關(guān)的進(jìn)行性全身肌量減少和(或)肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉質(zhì)量丟失和力量下降速度增快，使得老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增大，導(dǎo)致其日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living，ADL)下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。維生素D的受體存在于全身多個(gè)器官，皮膚和肌肉也是維生素D的重要靶器官[3]。維生素D缺乏患者多伴有肌肉衰弱[4]。但維生素D作用于骨骼肌的機(jī)制暫不清楚[5]。阻抗訓(xùn)練是肌肉克服外來(lái)阻力進(jìn)行的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)于缺乏鍛煉的老年人，經(jīng)過(guò)短時(shí)間的阻抗訓(xùn)練，其蛋白合成率和神經(jīng)肌肉適應(yīng)性反應(yīng)能達(dá)到與年輕人相似的水平[6]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于肌少癥防治的臨床研究較少。筆者旨在觀察維生素D聯(lián)合阻抗訓(xùn)練對(duì)老年肌少癥患者的骨骼肌質(zhì)量、ADL及血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)、白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月至2018年5月河北省人民醫(yī)院老年病二科收治的112例老年肌少癥合并維生素D缺乏患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組(T1組，30例)、阻抗訓(xùn)練組(T2組，41例)及阻抗訓(xùn)練 + 維生素D組(T3組，41例)。所有入選者均簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)河北省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；符合亞洲肌少癥工作組2015年制定的《肌少癥亞洲診斷共識(shí)》[1]中肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合血清25羥維生素D3[25 hydroxy vitamin D3,25(OH)D3]≤30 μg/L的維生素D缺乏標(biāo)準(zhǔn)[7]；合并慢性疾病且處于穩(wěn)定期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因神經(jīng)或骨骼系統(tǒng)疾病不能配合完成研究者；慢性心、肺功能不全者，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、紐約心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；惡性腫瘤者；外周動(dòng)脈缺血者；急慢性感染疾病者；近3個(gè)月內(nèi)服用含維生素D制劑藥物者。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 3組患者均由同一名醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)肌少癥健康宣教，每4周宣教1次。T2組在健康宣教基礎(chǔ)上進(jìn)行阻抗訓(xùn)練，訓(xùn)練項(xiàng)目包括坐姿抗阻伸膝、坐姿抗阻屈膝、推胸、推肩、腰背肌訓(xùn)練等，每周訓(xùn)練2次，每次30 min。T3組在T2組干預(yù)基礎(chǔ)上口服維生素D，即骨化三醇(P.Scherer GmbH & Co.KG，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056)，每次0.25 μg，2次/d，連續(xù)服用24周。分別于試驗(yàn)開(kāi)始后第4、8、16、20周由專(zhuān)人進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括服藥情況、阻抗訓(xùn)練情況以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

1.2.2 一般資料收集 所有受試者于就診當(dāng)日測(cè)量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)；通過(guò)二維超聲測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)等心、肺功能指標(biāo)。

1.2.3 觀察指標(biāo) (1)所有受試者分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后取空腹肘靜脈血，利用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)Cobas e601測(cè)定腎功能指標(biāo)及血清25(OH)D3。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定血清MCP-1、IL-1β、CRP水平，試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。(2)分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后利用生物電阻抗技術(shù)(醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，韓國(guó)Inbody 720人體成分分析儀)測(cè)定四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index，SMI)。(3)分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后采用Barthel指數(shù)量表(Barthel index，BI)評(píng)估ADL，總分100分，61～99分為生活輕度依賴(lài)，41～60分為生活中度依賴(lài)，≤40分為生活重度依賴(lài)。(4)分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后測(cè)定握力，囑患者站立或端坐在椅子上，上臂伸直稍外展但<30°，利用電子握力計(jì)(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，型號(hào)M276328)測(cè)定抓握力量，左、右手分別測(cè)2次，取最大值。(5)分別于干預(yù)前及干預(yù)24周后測(cè)定步速，用膠帶在地面標(biāo)注4 m的直線(xiàn)距離，囑受試者借助拐杖等工具(盡量不用)用平常步速完成4 m行走，重復(fù)測(cè)定3次，取測(cè)定時(shí)間最小值；當(dāng)步速≤0.8 m/s時(shí)診斷為步速減低。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、性別、LVEF、SaO2、BMI及并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組肌少癥合并維生素D缺乏患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups of elderly patients with sarcopenia complicated with vitamin D deficiency

2.2 3組患者干預(yù)前后血清25(OH)D3、MCP-1、IL-1β及CRP水平變化情況比較

干預(yù)24周后，T2、T3組MCP-1、IL-1β、CRP均較干預(yù)前降低，血清25(OH)D3均較干預(yù)前升高(均P<0.05)；T1組干預(yù)24周后的上述指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，T3組干預(yù)24周后的上述指標(biāo)變化幅度較T2、T1組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組干預(yù)前后血清25(OH)D3、MCP-1、IL-1β及CRP水平變化情況比較Table 2 Comparison of changes in BMI, serum 25(OH)D3, MCP-1, IL-1β, CRP before and after intervention among three groups

2.3 3組患者干預(yù)前后SMI、握力、步速及ADL變化情況比較

干預(yù)24周后，T2、T3組SMI、握力、步速、ADL均較干預(yù)前升高(均P<0.05)；T1組干預(yù)24周后的上述指標(biāo)與干預(yù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；進(jìn)一步兩兩比較，T3組干預(yù)24周后的上述指標(biāo)變化幅度較T2、T1組更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者干預(yù)前后SMI、握力、步速及ADL變化情況比較Table 3 Comparison of changes in SMI, grip strength, pace, and ADL before and after intervention among three groups

2.4 Pearson相關(guān)分析

血清25(OH)D3與SMI、ADL呈正相關(guān)(r=0.537、0.439，均P<0.05)，與MCP-1、IL-1β、CRP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.544、-0.618、-0.496，均P<0.05)。

3 討 論

肌少癥在80歲以上人群中的發(fā)病率為11%～50%[1]。肌少癥可使老年人活動(dòng)和生活自理能力下降，導(dǎo)致跌倒和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)還可引起尿失禁、吞咽功能障礙、呼吸衰竭等疾病[8,9]?？棺栌?xùn)練可有效延緩骨骼肌的衰減，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，是目前延緩和減輕老年人肌肉萎縮的重要手段[10]。有報(bào)道稱(chēng)，肌少癥患者多合并維生素D缺乏[11,12]。但補(bǔ)充維生素D對(duì)肌少癥患者的治療效果及其具體作用機(jī)制目前尚無(wú)定論，且聯(lián)合阻抗訓(xùn)練進(jìn)行治療的臨床研究更少[5]。本研究結(jié)果顯示，25(OH)D3與SMI、ADL呈正相關(guān)(P<0.05)，表明機(jī)體內(nèi)維生素D水平與骨骼肌質(zhì)量、ADL相關(guān)，這與肌少癥患者易合并維生素D缺乏的研究結(jié)論相同；25(OH)D3與MCP-1、IL-1β、CRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，表明維生素D水平與肌少癥患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥可能是肌少癥的發(fā)病機(jī)制之一，這為肌少癥患者補(bǔ)充維生素D提供了依據(jù)。本研究中，T2、T3組干預(yù)24周后SMI、握力、步速、ADL評(píng)分較干預(yù)前改善明顯(P<0.05)，且明顯優(yōu)于T1組(P<0.05)；T3組干預(yù)24周后上述指標(biāo)改善較T1、T2組更明顯(P<0.05)，且在隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)不良反應(yīng)。以上結(jié)果說(shuō)明，阻抗訓(xùn)練聯(lián)合補(bǔ)充維生素D可增加老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量，增加患者握力，提升步速，對(duì)肌少癥患者的ADL有一定的改善作用，安全性好，療效優(yōu)于單純健康宣教及阻抗訓(xùn)練。

肌少癥的發(fā)病機(jī)制可能與肌肉功能減退、蛋白質(zhì)合成降低、激素水平變化及慢性炎癥反應(yīng)等有關(guān)[10]。MCP-1是一種重要的炎癥因子，能在巨噬細(xì)胞集落刺激因子的作用下使單核細(xì)胞產(chǎn)生破骨細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)骨吸收和炎癥反應(yīng)[13]；另外，MCP-1通過(guò)募集單核細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等到達(dá)炎癥部位，參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[14]。IL-1β和CRP均為炎癥反應(yīng)常見(jiàn)的炎癥因子。本研究結(jié)果顯示，T2、T3組干預(yù)后24周的MCP-1、IL-1β、CRP較干預(yù)前下降明顯(P<0.05)，且T3組上述指標(biāo)下降幅度較T2組更大(P<0.05)。由此可見(jiàn)，補(bǔ)充維生素D聯(lián)合阻抗訓(xùn)練能降低老年肌少癥患者體內(nèi)MCP-1、IL-1β、CRP炎癥因子水平，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，維生素D聯(lián)合阻抗訓(xùn)練能夠增加老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量，提升其ADL。兩者聯(lián)合治療的效果較單一阻抗訓(xùn)練效果更好，其作用機(jī)制可能與維生素D能降低老年肌少癥患者體內(nèi)MCP-1、IL-1β、CRP炎癥因子水平有關(guān)。本研究例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚，今后仍需增加樣本量進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論的可靠性。另外，本研究方法治療肌少癥的機(jī)制可能涉及其他方面，需后續(xù)進(jìn)行更深入的分子水平研究來(lái)闡明其具體機(jī)制。