湯雯，羅佳，姜春燕，趙真，孫穎，李虹偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京 100050)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是老年人常見的感染性疾病，且隨著年齡的增加，其發(fā)病率呈上升趨勢。在美國，65～79歲老年人群CAP發(fā)病比例為63/1萬，>80歲老年人群CAP發(fā)病比例則上升至164/1萬[1]。在我國，所有CAP住院患者中，>65歲人群占28.7%，26～45歲青壯年占9.2%[2]。CAP是影響老年人預(yù)后的主要因素之一，隨著年齡增長，CAP患者的死亡率也明顯增加。在我國，65～69歲人群肺炎死亡比例為24/10萬，而>85歲人群肺炎死亡比例高達(dá)864/10萬[3]。CAP的預(yù)后多與患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、病原學(xué)及所接受的治療等因素相關(guān)。隨著對老年醫(yī)學(xué)認(rèn)識的逐步加深，人們發(fā)現(xiàn)CAP預(yù)后也受到患者功能狀態(tài)的影響[4]。

衰弱是指隨著年齡的增長，人體生理系統(tǒng)衰退導(dǎo)致功能儲備減少、機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退，從而導(dǎo)致各種不良預(yù)后風(fēng)險增加，包括失能、功能下降、醫(yī)療費用增加、住院和死亡風(fēng)險增加等[5]?，F(xiàn)有研究表明，衰弱狀態(tài)可影響多種急、慢性疾病的預(yù)后[6]。但關(guān)于衰弱狀態(tài)與高齡住院CAP患者臨床預(yù)后的相關(guān)性研究相對較少。本研究中擬通過單中心前瞻性隊列研究評估衰弱狀態(tài)對高齡住院CAP患者臨床預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前瞻性研究方法，選取2017年9月至2018年12月于北京友誼醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院的年齡≥80歲的117例CAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；能配合完善老年綜合評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、急性腦血管病、消化道出血、急性腎功能衰竭；近3個月內(nèi)有手術(shù)史；惡性腫瘤終末期。CAP及重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法 入院當(dāng)日對患者進(jìn)行老年綜合評估。(1)一般情況：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。(2)肺炎嚴(yán)重程度：采用CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評估，共包括5項指標(biāo)，即意識障礙、尿素氮>7 mmol/L、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≤60 mmHg及年齡≥65歲，滿足1項得1分。(3)功能狀態(tài)：入院當(dāng)日應(yīng)用Katz日常生活活動量表(activities of daily living，ADL)、Lawton工具性日常生活活動量表(instrumental activity of daily living，IADL)評估患者日常生活活動能力。(4)合并疾病：應(yīng)用Charlson共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)評估老年患者的共病狀態(tài)。(5)營養(yǎng)狀況：入院當(dāng)日由專業(yè)人員采用簡易微型營養(yǎng)評價法(short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF)評定營養(yǎng)狀況，問卷內(nèi)容由BMI、近3個月的體質(zhì)量下降情況、飲食變化、應(yīng)激或急性疾病情況、活動能力及神經(jīng)精神疾病6個問題組成。上述各項總分為14分。12～14分為營養(yǎng)正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良。(6)衰弱：入院當(dāng)日由專業(yè)人員采用FRAIL量表對患者入院1周前的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評估。該量表內(nèi)容包括疲乏、耐力減退、自由活動能力下降、疾病情況、體質(zhì)量下降5個項目，每項計1分，得分≥3分視為衰弱。

1.2.2 實驗室檢查 入院即刻抽取肘靜脈血檢測白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血紅蛋白(hemo-globin,HGB)、血清白蛋白(albumin,ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、血肌酐(serum creatinine,SCr)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者死亡為終點，統(tǒng)計所有患者入院30 d內(nèi)的全因死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

117例高齡CAP患者中男84例(71.8%)，女33例(28.2%)；年齡80～99(87.5±4.2)歲。

2.2 衰弱狀態(tài)對患者一般狀況及短期預(yù)后的影響

根據(jù)患者入院前1周是否存在衰弱狀態(tài)，將患者分為衰弱組與非衰弱組，衰弱患病率為53.8%(63/117)，男性衰弱患病率為45.2%(38/84)，女性衰弱患病為75.8%(25/33);女性患者衰弱患病率明顯升高(P=0.003)。衰弱組患者BMI值、MNA-SF評分、ADL評分、IADL評分、ALB、HGB均低于非衰弱組患者(均P<0.001)，而衰弱組患者CCI、營養(yǎng)不良患病率、CURB-65評分、重癥肺炎患病率均高于非衰弱組患者(均P<0.001)。衰弱組患者白細(xì)胞水平略高于非衰弱組患者(P=0.025)；2組患者年齡、ALT、Cr、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。所有30 d內(nèi)死亡的患者均為衰弱組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006；表1)。

表1 衰弱組與非衰弱組CAP患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between elderly community-acquired patients with and without frailty

2.3 30 d死亡相關(guān)危險因素分析

在117例患者中，6例(5.13%)患者在入院后30 d內(nèi)死亡。單因素logistic回歸分析顯示，重癥肺炎(OR=20.20，95%CI3.28～124.36；P=0.001)、FRAIL評分(OR=2.28，95%CI1.03～5.06；P=0.042)、CCI(OR=1.38，95%CI1.03～1.84；P=0.030)與30 d死亡具有相關(guān)性，而年齡、性別、ADL評分、IADL評分、MNA-SF評分、CURB-65評分與30 d死亡無明顯相關(guān)性。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，重癥肺炎是CAP患者30 d死亡的獨立危險因素(OR=9.76，95%CI1.03～92.67；P=0.047;表2)。

表2 高齡CAP患者30 d死亡的多因素logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of 30-day mortality in elderly patients with community-acquired pneumonia

2.4 重癥肺炎ROC曲線分析

重癥肺炎共14例，患病率為11.9%。應(yīng)用ROC曲線分析老年患者基礎(chǔ)狀態(tài)預(yù)測重癥肺炎的診斷效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CFS評分(AUC=0.868，95%CI0.787～0.948)預(yù)測重癥肺炎的診斷效能優(yōu)于CURB-65評分(AUC=0.775，95%CI0.660～0.890)、CCI(AUC=0.769，95%CI0.630～0.908)、BMI(AUC=0.347，95%CI0.188～0.507)、IADL評分(AUC=0.234，95%CI0.121～0.347)、ADL評分(AUC=0.207，95%CI0.113～0.301)、MNA-SF評分(AUC=0.127，95%CI0.052～0.203)。FRAIL評分預(yù)測重癥肺炎的最佳截斷點為3.5分時，對應(yīng)的靈敏度和特異度分別為85.7%和70.9%(圖1)。

圖1 FRAIL評分預(yù)測高齡患者發(fā)生重癥肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of FRAIL scores for predicting severe pneumonia in elderly patientsROC: receiver operating characteristic.

3 討 論

2018年我國發(fā)布的《成人社區(qū)獲得性肺炎基層診療指南》建議對于CAP嚴(yán)重程度的評估可采用CURB-65、CRB-65及肺炎嚴(yán)重指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估；同時，該指南也指出評分系統(tǒng)仍需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行綜合判斷。Torres等[4]對99例≥65歲的CAP患者進(jìn)行的前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，其30 d死亡率、18個月死亡率分別為6%和24%，而入院時的Barthel指數(shù)評分是30 d死亡及18個月死亡的保護(hù)性因素。由此認(rèn)為患者的基礎(chǔ)功能狀態(tài)可能影響CAP的短期預(yù)后。

在本研究中，高齡住院CAP患者中衰弱患病率為53.8%，其中女性患者衰弱患病率更是高達(dá)75.8%；且衰弱患者功能狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)均明顯下降(P<0.001)，CAP嚴(yán)重程度更重(P<0.001)，30 d死亡率更高(P=0.006)。盡管衰弱狀態(tài)并不是高齡CAP患者30 d死亡的獨立危險因素，但FRAIL評分可有效預(yù)測重癥肺炎的發(fā)生，而重癥肺炎的存在與高齡CAP患者30 d死亡獨立相關(guān)。因此，認(rèn)為衰弱狀態(tài)可間接影響高齡CAP患者的短期預(yù)后。在高齡人群中早期篩查衰弱狀態(tài)、予以積極的功能鍛煉及營養(yǎng)支持、提前注射流感疫苗及肺炎疫苗，有利于預(yù)防CAP的發(fā)生，并降低CAP嚴(yán)重程度，從而進(jìn)一步降低醫(yī)療費用、改善患者預(yù)后。

最新的一項多中心大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CFS評分是≥80歲患者入住ICU后30 d死亡的預(yù)測因素之一，其他因素還包括年齡、入住ICU診斷、序貫性器官衰竭評估評分[9]。此研究認(rèn)為，衰弱評估可有效預(yù)測高齡重癥患者的短期預(yù)后。本研究結(jié)果尚未能證實衰弱評估對于高齡CAP患者的預(yù)后評估效能，可能與樣本量相對較小、30 d死亡例數(shù)偏少有關(guān)；同時還需考慮到不同評估量表的預(yù)測效能。Pereira等[10]比較了衰弱指數(shù)與衰弱表型兩種不同衰弱評估量表對于巴西社區(qū)老年人群死亡的預(yù)測效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)衰弱表型對于巴西老年人群的死亡預(yù)測效能更佳。今后將開展多中心研究，評估不同衰弱評估量表在我國老年人群中的預(yù)測效能，或建立更適合于我國老年人群的衰弱評估量表。

營養(yǎng)不良是老年CAP患者發(fā)生重癥肺炎的獨立影響因素，營養(yǎng)狀態(tài)評分對于重癥肺炎的發(fā)生有一定預(yù)測價值[11]。但在這項研究中，對于患者的基礎(chǔ)狀態(tài)評估僅包括了年齡及營養(yǎng)不良等，并未考慮日常生活能力、衰弱狀態(tài)、CCI等影響疾病預(yù)后的因素。本研究納入了更多與患者基礎(chǔ)狀態(tài)相關(guān)的變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，衰弱評分較之營養(yǎng)狀態(tài)對于重癥肺炎的預(yù)測效能更佳。

本研究著重于分析衰弱狀態(tài)對高齡CAP患者短期預(yù)后的影響，由于隨訪時間有限，未能評估衰弱狀態(tài)與高齡CAP患者長期預(yù)后的相關(guān)性。一項前瞻性調(diào)查通過對老年CAP住院患者出院后進(jìn)行長達(dá)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，男性、嚴(yán)重營養(yǎng)不良(上臂圍≤21 cm)、衰弱狀態(tài)(CFS評分≥5分)、再次因CAP入院是老年患者1年內(nèi)死亡的獨立預(yù)測因素[12]。金成等[13]研究結(jié)果顯示，在中位隨訪112 d后，應(yīng)用COX回歸分析發(fā)現(xiàn)CFS評分是CAP患者全因死亡以及發(fā)生非常規(guī)就診的獨立風(fēng)險預(yù)測因子。由此可見，衰弱狀態(tài)不僅可影響老年CAP患者的短期預(yù)后，可能對其長期預(yù)后影響更大。

本研究為單中心研究，研究人群固定，樣本量有限，且隨訪時間較短，可能對結(jié)果造成一定偏倚。在今后的研究中，將通過多中心、大樣本、長期隨訪研究進(jìn)一步評估衰弱狀態(tài)對高齡CAP患者長期預(yù)后的影響，并比較不同的衰弱評估工具對高齡CAP住院患者的預(yù)測效能。