符琳琳，王青，張少景，徐穎，翟雪靚，陸菲，李華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科，北京100038)

衰弱(frailty)是一種多維度的老年綜合征，反映了機(jī)體生理儲(chǔ)備的下降及對應(yīng)激的易損性[1]，與無衰弱的老年人相比，身體衰弱的老年人發(fā)生跌倒、認(rèn)知功能減退、失能及死亡等不良事件發(fā)生率上升[2]。故對于衰弱個(gè)體的識(shí)別就變得非常重要。

目前臨床上有許多衰弱篩查工具，但尚無公認(rèn)的衰弱風(fēng)險(xiǎn)評估工具。大多數(shù)衰弱研究在北美洲及歐洲進(jìn)行，相對而言，亞洲研究數(shù)據(jù)較少。我國由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，納入人群的異質(zhì)性較大，衰弱患病率為4.9%～83.4%[3-6]。本研究根據(jù)2017年《老年患者衰弱評估和干預(yù)中國專家共識(shí)》[7]中所推薦的臨床衰弱評估方法，選取了累積缺陷衰弱指數(shù)(frailty index of accumulative deficits，F(xiàn)I-CD)、衰弱表型評估(frailty phenotype，F(xiàn)P)、衰弱量表(frail scale，F(xiàn)S)及臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)4種評估工具，分別對老年住院患者進(jìn)行衰弱評估及隨訪，探討其評估衰弱的發(fā)生率有何不同，比較4種評估工具預(yù)測老年住院患者出院后全因死亡的能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為隊(duì)列研究，選擇2015年7月至2018年12月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院綜合科的630例老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)住院時(shí)間>24 h；(3)神志清楚，能完成衰弱評估內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床、失語、癡呆、精神異常、需定期來院放化療的惡性腫瘤者及完全失能，不能完成衰弱評估者。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、慢性腎臟病及惡性腫瘤等)、服藥數(shù)量(分為≤5種及>5種)及共病數(shù)量(≤1、2～3和≥4)等。

1.2.2 衰弱評估工具 FI-CD是2002年Mitnitski等[8]在健康累積缺陷概念的基礎(chǔ)上開發(fā)的衰弱評估工具。本研究選取健康狀況、慢性疾病、臨床癥狀、藥物使用情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、日常生活活動(dòng)量表、工具性日常生活活動(dòng)量表、簡明精神狀態(tài)檢查量表[9]、抑郁量表簡潔版及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分[10]、生化指標(biāo)、左室射血分?jǐn)?shù)等55個(gè)參數(shù)構(gòu)建健康缺陷變量。每一個(gè)不健康項(xiàng)目編碼為1，健康項(xiàng)目編碼為0，將每位患者所有項(xiàng)目的得分值相加，除以總分55分得到該患者的衰弱指數(shù)值(frailty index,FI)。選取國外研究所推薦的臨界值[11]：FI≤0.20為非衰弱，0.21≤FI≤0.35為衰弱前期, FI≥0.36為衰弱。

FP參考Fried等[12]的方法，包括5項(xiàng)內(nèi)容：(1)非自主性體質(zhì)量下降；(2)步速下降；(3)握力下降；(4)自我感覺疲乏：采用抑郁癥流行病學(xué)研究中心問卷；(5)活動(dòng)量明顯減少。本研究疲勞和非自主性體質(zhì)量下降采用Fried標(biāo)準(zhǔn)；步速及握力參考亞洲老年握力下降及步速減慢的建議標(biāo)準(zhǔn)[13]；體力活動(dòng)指標(biāo)參考Paffenbarger等[14]標(biāo)準(zhǔn)，綜合過去1周的活動(dòng)總量，男性<383 kCal/周、女性<270 kCal/周為減少。以上標(biāo)準(zhǔn)符合≥3項(xiàng)則被確定為衰弱，1～2項(xiàng)則為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱。

FS由2008年國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)提出，量表包括5個(gè)條目：疲勞、最近1年內(nèi)體質(zhì)量下降超過5%、不能上一層樓、不能走500 m、患有5種以上疾?。幻織l1分，總分0～5分；0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱[15]。

CFS是2005年Rockwood[16]團(tuán)隊(duì)從加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中開發(fā)的等級(jí)評定量表。采用了簡單的臨床參數(shù)，納入了認(rèn)知損害和功能情況，從臨床上主觀判斷將患者的情況分為非常健康、健康、健康良好、脆弱易損傷、輕度衰弱、中度衰弱、嚴(yán)重衰弱、非常嚴(yán)重的衰弱及終末期9個(gè)等級(jí)。本研究將1～4級(jí)歸為無衰弱組，5級(jí)為衰弱前期，中重度衰弱組由6級(jí)和7級(jí)合并而成；8級(jí)和9級(jí)為重病、瀕臨死亡者，非入組人員。

1.2.3 衰弱的評估時(shí)間及隨訪 衰弱的評估時(shí)間為入院后24～72 h。出院后隨訪3個(gè)月及以上，每3個(gè)月門診或電話隨訪，記錄患者死亡情況；其中死亡定義為任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共納入老年住院患者630例，失訪14例(2.2%)，最終收集到完整資料616例。其中男性365例(59.3%)，年齡65～108(84.1±6.1)歲，共病≥4種有321例(52.1%)，聯(lián)合用藥>5種有257例 (41.7%)，采用FI-CD、FP、FS及CFS評估分別檢出衰弱195例、208例、145例及145例(31.7%、33.8%、23.5%和23.5%)，總死亡發(fā)生率為14.6%(90/616)，詳見表1。

表1 患者一般資料Table 1 Baseline data of subjects [n=161,n(%)]

2.2 Cox回歸分析衰弱評估與死亡的關(guān)系

采用Cox回歸分析4種評估工具與死亡的關(guān)系，結(jié)果顯示，在調(diào)整年齡及性別后，F(xiàn)I-CD、FP、FS及CFS評估的衰弱為死亡的危險(xiǎn)因素(HR=5.78、6.21、2.16及5.61，95%CI2.40～13.90、2.18～17.68、1.12～4.17及3.11～10.11，均P<0.05)，其中FI-CD、FP和CFS評估為衰弱前期的患者在調(diào)整年齡及性別情況后，與死亡結(jié)局仍相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=2.96、3.93及2.58, 95%CI1.22～7.22、1.38～11.14及1.36～4.92，P=0.017、0.010及0.004；表2)。

表2 不同量表評估的衰弱與死亡結(jié)局相關(guān)性的 Cox回歸分析Table 2 Cox analysis of association between frailty identified by different assessment methods and all-cause mortality

2.3 4種衰弱評估方法評估死亡的預(yù)測價(jià)值比較

由表3可見，4種衰弱評估方法除FS外，F(xiàn)I-CD、FP及CFS評估為衰弱的死亡率較其他衰弱程度均增高(61.1%、57.8%及56.7%，均P<0.001)。FI-CD、FP、FS及CFS預(yù)測死亡的AUC分別為0.726、0.684、0.621和0.750(95%CI0.69～0.76,0.65～0.72, 0.58～0.66及0.71～0.78；均P<0.001)，提示FI-CD及CFS對死亡均有預(yù)測效應(yīng)，CFS的預(yù)測優(yōu)于FI-CD、FP及FS(圖1)。

表3 4種衰弱評估方法對死亡的預(yù)測結(jié)果比較Table 3 Mortality rates at different frailty levels assessed by four frailty assessment methods [n(%)]

圖1 FI-CD、FP、FS及CFS預(yù)測死亡的ROC曲線Figure 1 ROC curves of FI-CD, FP, FS and CFS for predicting deathFI-CD: frailty index of accumulative deficits; FP: frailty phenotype;FS: frailty scale; CFS: clinical frailty scale.

3 討 論

國際上衰弱評估工具較多，其評估內(nèi)容包括主觀資料和客觀資料，但目前尚未找到公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究采用FI-CD、FP、FS及CFS對住院老年患者檢出衰弱的比例分別為31.7%、33.8%、23.5%和23.5%，其中FP發(fā)生衰弱比例最高，考慮FP在5項(xiàng)評估指標(biāo)中有2項(xiàng)步速和握力均與肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)，故其側(cè)重于患者的身體功能及活動(dòng)能力的評價(jià)，受急性疾病影響較大，而其他評估工具特別是CFS所含項(xiàng)目不受急性疾病影響，故評估結(jié)果相對穩(wěn)定。

既往老年衰弱評估與不良結(jié)局的相關(guān)性研究表明衰弱與患者的死亡率、非計(jì)劃再住院、傷殘、跌倒等情況相關(guān)[18-21]。本研究采用Cox回歸模型評價(jià)不同衰弱評估工具與死亡之間的關(guān)系，調(diào)整干擾因素后發(fā)現(xiàn)上述工具均可預(yù)測衰弱為死亡的危險(xiǎn)因素，這與既往國內(nèi)外研究相似，同時(shí)發(fā)現(xiàn)通過FI-CD、FP及CFS量表診斷為衰弱前期的人群，在調(diào)整年齡、性別等危險(xiǎn)因素后，仍對死亡有預(yù)測能力，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=2.96、3.93及2.58, 95%CI1.22～7.22、1.38～11.14及1.36～4.92，均P<0.05)。這種情況既往研究少見，考慮與本研究納入人群年齡偏大、半數(shù)以上均為老年患者、同時(shí)隨訪時(shí)間較長有關(guān)。由此可見，盡早對衰弱前期的老年患者進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)治療非常必要。

4種衰弱評估方法中，F(xiàn)I-CD、FP及CFS評估為衰弱的死亡率較其他衰弱程度高，這與既往研究結(jié)果相仿；而應(yīng)用FS方法評估為衰弱前期的死亡率最高，達(dá)45.6%，考慮該評估方法的變量均為主觀描述，可能反映的是患者常規(guī)狀態(tài)，影響了入院時(shí)評估結(jié)果的準(zhǔn)確性。在預(yù)測死亡方面，僅FI-CD及CFS對死亡有預(yù)測效應(yīng)(AUC分別為0.726和0.750，均P<0.001)，其中CFS對死亡的預(yù)測價(jià)值(AUC=0.750)優(yōu)于其他衰弱評估工具，考慮是因?yàn)镃FS主要是臨床醫(yī)師在老年人綜合評估的基礎(chǔ)上根據(jù)老年人日常生活能力及疾病程度進(jìn)行的分級(jí)，由專業(yè)醫(yī)師主觀判斷。值得注意的是，臨床衰弱量表同時(shí)考慮了醫(yī)師對患者剩余預(yù)期壽命的判斷，而其他工具并未將低預(yù)期壽命作為對患者衰弱狀態(tài)進(jìn)行分類的標(biāo)準(zhǔn)。因此，能夠以預(yù)期壽命為標(biāo)準(zhǔn)對患者衰弱狀態(tài)進(jìn)行分類，是臨床衰弱量表對死亡率預(yù)測能力優(yōu)于其他量表的原因。2017年新加坡Chong等[22]應(yīng)用FS、CFS及Tilburg衰弱評估量表(Tilburg Frailty Indicator,TFI)3種評估工具對210例急診住院老年患者進(jìn)行衰弱評估，同時(shí)隨訪12個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FS評估為衰弱的住院患者死亡率最高，CFS預(yù)測患者12個(gè)月內(nèi)死亡和再入院的能力最強(qiáng)(住院和/或死亡率綜合風(fēng)險(xiǎn)OR=3.69，95%CI2.31～5.88，P<0.001)，與本研究結(jié)果相似。

本研究局限性和不足之處：(1)樣本量少；(2)隨訪時(shí)間較短，僅分析死亡不良事件，未對其他不良事件進(jìn)行分析；(3)單中心的住院患者，多為老年患者；(4)FP評估項(xiàng)目中關(guān)于疲勞、非自主性體質(zhì)量下降及體力活動(dòng)指標(biāo)等標(biāo)準(zhǔn)均參考國外受試者，是否適合中國老年人還缺乏研究；(5)在住院患者中，測定的身體功能(如步態(tài)、步速和握力等)可能因疾病影響受損，故與身體功能相關(guān)的FP結(jié)果可能無法正確顯示患者的基線衰弱狀態(tài)。

綜上所述，衰弱及衰弱前期均為住院患者出院后死亡的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)I-CD、CFS 2種衰弱評估方法對老年住院患者的死亡均有預(yù)測效果，CFS預(yù)測效果優(yōu)于其他3種評估方法。CFS簡便易于操作、節(jié)省時(shí)間，更適宜住院患者應(yīng)用，進(jìn)而對患者進(jìn)行衰弱分層管理，有助于臨床醫(yī)師評估患者病情和制定適宜的治療方案。