黃鳧卿 計(jì) 超 蔡淵斌 陳武榮 倪 強(qiáng)

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是在纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭將導(dǎo)管逆行插入膽管和(或)胰管內(nèi)進(jìn)行造影，從而顯示胰膽管的造影技術(shù)，是診斷和治療膽管疾病簡單易行的介入方法。與普通胃腸鏡檢查相比，ERCP操作時(shí)間長，步驟繁復(fù)，患者的不適感較強(qiáng)，易引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。研究[1]結(jié)果表明，ERCP術(shù)中使用深度鎮(zhèn)靜麻醉可提高手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)室的周轉(zhuǎn)時(shí)間，從而減少了手術(shù)費(fèi)用。也有研究[2]結(jié)果提示，ERCP術(shù)中血壓過高與術(shù)后胰腺炎密切相關(guān)。社會(huì)老齡化的加劇給醫(yī)院帶來了越來越多老年患者的診療問題，由于老年患者心肺儲(chǔ)備功能降低、心腦血管基礎(chǔ)疾病高發(fā)，如何在保證ERCP術(shù)中鎮(zhèn)靜深度的同時(shí)，減少麻醉用藥量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，是麻醉科醫(yī)師需解決的課題。右美托咪定是一種高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對呼吸抑制輕。研究[3-5]結(jié)果表明，ERCP術(shù)中使用靜脈注射右美托咪定復(fù)合依托咪酯或丙泊酚均能獲得安全、有效的麻醉效果，而丙泊酚靶控輸注(target controlled infusion, TCI)使用便捷，麻醉深度易于調(diào)控，麻醉過程平穩(wěn)，用于非侵入性通氣患者的鎮(zhèn)靜時(shí)安全、有效。因此，本研究選用右美托咪定復(fù)合丙泊酚TCI的靜脈麻醉方式，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)、丙泊酚的效應(yīng)室濃度(Ce)和蘇醒時(shí)間的變化，以探討老年患者行ERCP時(shí)，右美托咪定的最佳使用劑量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇于2018年1月-2019年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院擇期行ERCP的患者80例，年齡65～90歲，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為4組(0.1右美托咪定組、0.2右美托咪定組、0.3右美托咪定組、0.4右美托咪定組)，每組20例，分別以不同劑量的右美托咪定[0.1、0.2、0.3、0.4 μg/(kg·h)]復(fù)合丙泊酚TCI維持麻醉。ERCP操作均由同一術(shù)者完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：Child-Turcotte-Pugh分級C級、嚴(yán)重心肺疾患且NYHA心功能分級Ⅳ級以上、肥胖、頸短、患有睡眠呼吸暫停綜合征和中途放棄手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均不予麻醉前用藥，患者取俯臥位，右側(cè)胸腹部墊軟枕，使肢體稍抬高，帶固齒口圈，建立靜脈通道，常規(guī)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧(8 L/min)，連接美國GE公司生產(chǎn)的DASH4000多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)和經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)，連接美國柯惠公司生產(chǎn)的VISTA BIS監(jiān)測儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)值。麻醉開始時(shí)各組均予靜脈注射阿托品0.01 mg/kg，并予右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.1～0.5 μg/kg復(fù)合丙泊酚TCI輸注(TCI系統(tǒng)由美國Alaris公司生產(chǎn)的ALARIS ASENA TIVA泵和英國阿斯利康制藥有限公司的丙泊酚預(yù)充注射器組成，使用Marsh參數(shù)模型，丙泊酚濃度為10 g/L)。丙泊酚TCI輸注初始血漿靶濃度設(shè)定為3.0 mg/L，待患者睫毛反射消失后測定其Ce，在此基礎(chǔ)上再增加1.5～1.7 mg/L作為進(jìn)鏡和術(shù)中維持丙泊酚靶濃度，4組均根據(jù)術(shù)中BIS值和體動(dòng)反應(yīng)調(diào)節(jié)麻醉深度，維持術(shù)中BIS值于40～60，血漿丙泊酚靶濃度單次遞增為0.2 mg/L。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄4組麻醉前(T0)、睫毛反射消失時(shí)(T1)、進(jìn)鏡時(shí)(T2)、奧迪(Oddi)括約肌切開時(shí)(T3)、退鏡時(shí)(T4)各時(shí)間點(diǎn)的心率、MAP和SpO2，記錄4組患者睫毛反射消失時(shí)丙泊酚Ce、麻醉起效時(shí)間和和蘇醒時(shí)間。蘇醒時(shí)間為停止右美托咪定和丙泊酚靜脈輸注至大聲呼喚患者名字后能睜眼的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 4組間一般資料的比較 4組間患者性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級和高血壓患者比例的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 4組患者一般資料的比較 (N=20)

2.2 4組間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，0.1右美托咪定組心率略加快，0.2右美托咪定組心率下降，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；0.3右美托咪定組、0.4右美托咪定組在T1至T4時(shí)間點(diǎn)心率均顯著下降(P值均<0.05)。與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，0.2右美托咪定組、0.3右美托咪定組、0.4右美托咪定組T1至T4時(shí)間點(diǎn)MAP均顯著下降(P值均<0.05)，0.1右美托咪定組MAP在T1、T4時(shí)間點(diǎn)均顯著下降(P值均<0.05)，T2、T3時(shí)間點(diǎn)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。4組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)SpO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 4組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 4組間丙泊酚的Ce、麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較 患者意識消失時(shí)丙泊酚的Ce隨右美托咪定術(shù)中維持用量的增加而遞減，且呈線性關(guān)系(P<0.05)，符合線性公式Ce:y=-0.010 2x+1.467 6，決定系數(shù)(R2)=0.777。麻醉起效時(shí)間有隨著右美托咪定用量的增加而減少的趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。0.4右美托咪定組的蘇醒時(shí)間顯著長于0.1右美托咪定組、0.2右美托咪定組和0.3右美托咪定組(P值均<0.05)。0.1右美托咪定組、0.2右美托咪定組、0.3右美托咪定組間蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 4組患者麻醉起效時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較

3 討 論

右美托咪定為新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可有效抑制交感神經(jīng)活性，且有顯著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，無呼吸抑制，可控制應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6-7]。

研究[8-9]結(jié)果表明，右美托咪定應(yīng)用于心肺和開顱手術(shù)的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更小。Sezen等[10]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定比常用的鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑侖更能使高血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)維持穩(wěn)定。此外，右美托咪定被證明在腸道手術(shù)中，對腸缺血再灌注損傷有保護(hù)作用[11]。本研究所采用靜脈麻醉方式的關(guān)鍵點(diǎn)是，在維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的同時(shí)保留患者良好的自主呼吸功能。對此，已有研究[12-14]結(jié)果表明，右美托咪定用于不進(jìn)行氣管插管保留自主呼吸患者的術(shù)中鎮(zhèn)靜時(shí)能取得滿意的效果，并被逐漸用于內(nèi)鏡治療時(shí)的鎮(zhèn)靜。

本研究的目的為探討老年患者在ERCP術(shù)中右美托咪定的最佳劑量，因此未設(shè)立空白對照組，鑒于丙泊酚的Ce雖隨右美托咪定的用量而改變，但組間對比無參考意義，故采用組內(nèi)T1至T4各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)與T0進(jìn)行對比以觀察結(jié)果。

本研究中，0.3右美托咪定組、0.4右美托咪定組的心率均較術(shù)前顯著下降，因此，從減少老年患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的角度來說，術(shù)中右美托咪定的維持劑量為0.1～0.2 μg/(kg·h)較為合適。0.2右美托咪定組、0.3右美托咪定組、0.4右美托咪定組在T2至T4時(shí)間點(diǎn)的MAP顯著降低?？紤]到ERCP術(shù)中血壓過高與術(shù)后胰腺炎發(fā)生的關(guān)系，術(shù)中右美托咪定的維持劑量為0.2～0.4 μg/(kg·h)時(shí)可減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在意識消失時(shí)丙泊酚的Ce隨右美托咪定術(shù)中維持用量的增加而遞減，且呈線性關(guān)系。這與以往右美托咪定與丙泊酚聯(lián)合使用，能有效減少丙泊酚用量的研究結(jié)果一致[15]。此外，4組內(nèi)SpO2的前后變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用與α-氨基丁酸受體無關(guān)，主要作用于腦干藍(lán)核斑的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與獨(dú)特的生理性睡眠模式，該狀態(tài)能被語言或刺激喚醒，且無呼吸抑制作用[16]。同時(shí)，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜患者的低氧血癥發(fā)生率顯著低于使用其他鎮(zhèn)靜藥物[17]。因此，丙泊酚復(fù)合右美托咪定的鎮(zhèn)靜麻醉非常適用于需要良好呼吸支持的老年患者的靜脈麻醉。

值得注意的是，0.4右美托咪定組在T4時(shí)間點(diǎn)的MAP降低幅度超過20%(未超過30%)，雖然有研究[18]結(jié)果顯示右美托咪定能減少心率變異度，但本研究中在復(fù)合丙泊酚TCI時(shí)，0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定維持劑量對于血壓的影響較大，這可能與右美托咪定抗交感神經(jīng)的作用有關(guān)[19]。此外，0.4右美托咪定組蘇醒時(shí)間顯著長于0.1右美托咪定組、0.2右美托咪定組、0.3右美托咪定組。因此，考慮0.4右美托咪定組的右美托咪定劑量可能過大。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合丙泊酚TCI用于老年患者ERCP中維持麻醉的合適劑量為0.2～0.3 μg/(kg·h)，而使用0.2 μg/(kg·h)作為維持劑量時(shí)，對循環(huán)的影響更小，可能為最佳劑量。