魯俊 全斌

[摘要] 目的 探討血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、胱抑素C（Cys C）及降鈣素原（PCT）水平與肺炎心力衰竭患者預(yù)后的相關(guān)性。 方法 納入皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心力衰竭患者50例。隨訪6個月，根據(jù)預(yù)后情況，分成良好組（38例）、不良組（12例）。檢測兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT水平，繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標對預(yù)后的預(yù)測價值。分析患者的預(yù)后指標，包括血漿腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、左室射血分數(shù)（LVEF）的變化，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標的相關(guān)性。結(jié)果 良好組血清hs-CRP、Cys C、PCT，血漿BNP、cTnI水平低于不良組，LVEF高于不良組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。血清hs-CRP、Cys C、PCT預(yù)測預(yù)后不良的AUC分別為0.784、0.723、0.792，三者聯(lián)合預(yù)測肺炎心力衰竭患者預(yù)后不良的AUC為0.893。血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量呈正相關(guān)（r = 0.528、0.607、0.596、0.623、0.604、0.653，P < 0.05），而與LVEF呈負相關(guān)（r = -0.633、-0.628、-0.639， P < 0.05）。 結(jié)論 與肺炎心力衰竭預(yù)后不良者比較，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平明顯下調(diào)，且三者對預(yù)后具有一定預(yù)測價值，以聯(lián)合預(yù)測效果最佳，其中血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量呈正相關(guān)，與LVEF呈負相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 肺炎心力衰竭;超敏C反應(yīng)蛋白;胱抑素C;降鈣素原

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0086-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between the levels of serum high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， cystatin C （Cys C）， procalcitonin （PCT） and the prognosis of patients with pneumonia and heart failure. Methods Fifty patients with pneumonia and heart failure who admitted to the Second Affiliated Hospital of Wannan Medical College from March 2018 to June 2019 were included. The patients were followed up for six months and they were divided into good group （38 cases） and bad group （12 cases） according to the prognosis. Serum hs-CRP， Cys C and PCT levels were detected in the two groups， and the subject operating characteristic curve （ROC） was drawn to analyze the predictive value of each indicator for prognosis. The prognostic indicators of the patients were analyzed， including the changes of plasma brain natriuretic peptide （BNP）， cardiac troponin I （cTnI） and left ventricular ejection fraction （LVEF）. The correlation of hs-CRP， Cys C and PCT with prognostic indicators was analyzed by Pearson correlation. Results The levels of hs-CRP， Cys C and PCT， BNP and cTnI in the good group were lower than those in the bad group， and LVEF was higher than that in the bad group （P < 0.05）. The AUC of hs-CRP， Cys C and PCT were 0.784， 0.723 and 0.792， respectively. The AUC of the combination of the three levels was 0.893. Serum hs-CRP， Cys C and PCT were positively correlated with plasma BNP and cTnI content （r = 0.528， 0.607， 0.596; 0.623， 0.604， 0.653， P < 0.05）， but negatively correlated with LVEF （r = -0.633， -0.628， -0.639， P < 0.05）. Conclusion The levels of hs-CRP， Cys C and PCT in patients with good prognosis of pneumonia and heart failure are significantly lower than those with poor prognosis， and they had certain predictive value for prognosis. The combined predictive effect is the best. The serum hs-CRP， Cys C and PCT levels are positively correlated with plasma BNP and cTnI levels and negatively correlated with LVEF levels.

[Key words] Pneumonia and heart failure; High-sensitivity C-reactive protein; Cystatin C; Procalcitonin

肺炎合并心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是一種急危重癥，死亡率較高。研究顯示心衰早期的癥狀缺乏典型性，容易漏診，錯過最佳治療時機，導致預(yù)后欠佳[1]。有學者發(fā)現(xiàn)肺部感染可增加肺循環(huán)阻力，并導致肺動脈壓上升，而細菌、缺氧、毒素作用可導致心肌損害加重，因此，肺炎心衰者的病情較重，且治療難度大[2]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在細菌感染診斷中應(yīng)用較多，研究發(fā)現(xiàn)在正常情況下，血清hs-CRP含量極低，當出現(xiàn)細菌感染后，其表達水平增高[3]。胱抑素C（Cys C）被證實可通過氧化應(yīng)激、炎癥等參與心衰進展[4]。降鈣素原（PCT）對非細菌感染、細菌感染鑒別有較高價值，它能評估感染嚴重度，對疾病轉(zhuǎn)歸存在預(yù)測作用[5]。本研究旨在分析血清hs-CRP、Cys C、PCT水平與肺炎心衰患者預(yù)后的相關(guān)性，探討三者對患者預(yù)后的評估價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2018年3月—2019年6月收治的肺炎心衰患者50例，男18例，女32例;年齡50～92歲，平均（76.00±8.83）歲;紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級27例，Ⅳ級9例。心衰診斷[6]：①伴有明顯的心衰表現(xiàn)，如呼吸困難、左心室增大、運動耐力下降、心率加快等;②X線可見肺部水腫或淤血;③經(jīng)超聲心動圖觀察心臟功能、結(jié)構(gòu)，證實為心衰;④經(jīng)心衰標志物（如B型利鈉肽等）檢測確診。NYHA分級標準[7]，Ⅰ級：日?；顒訋缀醪皇苡绊?，未見乏力、心悸等表現(xiàn);Ⅱ級：休息時無不適表現(xiàn)，勞動后有輕度心衰癥狀;Ⅲ級：日常活動受限，在勞動后有明顯不適，經(jīng)休息后癥狀緩解;Ⅳ級：休息狀態(tài)下也伴有心衰表現(xiàn)，無法參與勞動。肺炎診斷[8]：①新近發(fā)生咳痰、咳嗽等表現(xiàn)，且伴有膿性痰液，不伴或伴有胸痛;②體溫>38℃;③可聞及肺部濕啰音，或伴有肺實變體征;④經(jīng)胸部X線攝片，可見浸潤性陰影，呈斑片、片狀;⑤白細胞計數(shù)<4×109/L，或>10×109/L。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準? ①肺炎、心衰診斷明確;②心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;③血樣標本均合格;④病例資料完整。

1.2.2 排除標準? ①藥物中毒;②腦、肝等臟器不全;③惡性腫瘤;④孕婦、哺乳期女性;⑤既往長期應(yīng)用低分子肝素;⑥非感染因素引起的心衰;⑦先天代謝病;⑧合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺結(jié)核等基礎(chǔ)疾病;⑨先天性心臟病;⑩治療過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥;■合并肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病;■入院前有抗感染、抗心衰治療史。

1.3 方法

1.3.1 治療方法? 控制體力活動、控制鈉鹽攝入基礎(chǔ)上，選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、袢利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑，并聯(lián)合適當?shù)目咕幬锟垢腥局委煟?周為1個療程。

1.3.2 研究方法? 根據(jù)患者的預(yù)后情況，分成良好組、不良組。預(yù)后評價[9]：以無明顯不適癥狀，日常生活未受明顯影響NYHAI-Ⅱ級為良好組，以出現(xiàn)明顯不適癥狀或嚴重并發(fā)癥，嚴重影響日常生活NYHAⅢ～Ⅳ級為不良組。所有納入者入院當日檢測血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。采集2 mL空腹靜脈血，1500 r/min離心20 min，分離血清，放置于低溫冰箱待測。使用免疫透射比濁法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國際有限公司）檢測血清hs-CRP、Cys C。使用雙抗夾心法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國際有限公司）測定血清PCT。此外，檢測納入者的預(yù)后指標，在抗感染、抗心衰1個療程后測定，包括血漿腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、左室射血分數(shù)（LVEF）。另取2 mL空腹靜脈血，行抗凝處理，使用熒光免疫法試劑盒（邁瑞醫(yī)療國際有限公司）測定血漿BNP、cTnl水平。經(jīng)超聲心動圖（PHILIPS HD 11）檢測LVEF。

1.4 觀察指標

隨訪6個月，比較兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT水平。兩組預(yù)后指標，包括BNP、cTnI、LVEF，分析hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各指標對預(yù)后的預(yù)測價值，明確曲線下面積（AUC）、最佳界值。利用Pearson檢驗?zāi)Ｐ蛯蓚€變量相關(guān)性予以分析，r為-1～1。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清hs-CRP、Cys C、PCT比較

隨訪6個月，本研究50例患者，納入良好組38（76.00%）例、不良組12（24.00%）例。良好組血清hs-CRP、Cys C、PCT低于不良組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 血清hs-CRP、Cys C、PCT預(yù)測預(yù)后的價值

2.3 兩組預(yù)后指標比較

2.4 血清hs-CRP、Cys C、PCT與預(yù)后指標的相關(guān)性

3 討論

肺部含有豐富血管，它作為氣體交換的重要場所，對機體功能運行意義重大。肺炎心衰是比較嚴重的疾病，若未能及時治療，則可造成多器官功能障礙，預(yù)后欠佳。研究顯示[10]心衰可導致血流動力學異常，下調(diào)腎灌注壓，激活神經(jīng)系統(tǒng)，促使腎臟處于缺氧、缺血狀態(tài)，致腎臟受損，對患者病情影響非常大，可增加死亡風險。

本研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后不良者比較，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平更低，提示三者在血清內(nèi)含量與患者預(yù)后可能存在關(guān)聯(lián)。hs-CRP能與真菌、細菌等微生物結(jié)合，具有促炎作用[11]。當發(fā)生細菌感染后，在IL-6、IL-1等因子刺激下，hs-CRP生成量增加，在36～50 h可達峰值[12]。Cys C含有豐富的氨基酸，它在原蟲、動植物體液內(nèi)均存在，其在尿液內(nèi)含量最低，在腦脊液內(nèi)含量最高。有學者發(fā)現(xiàn)Cys C對細胞中的蛋白質(zhì)代謝有調(diào)節(jié)作用，且有利于細胞繁殖，參與了炎癥進展[13-14]。此外，它還可將中性粒細胞激活，通過趨化作用影響炎癥介質(zhì)表達。目前，Cys C在腎損傷診斷中應(yīng)用廣泛，有研究證實其表達與腎小球濾過率有關(guān)[15-16]。另有研究[17]發(fā)現(xiàn)心血管病進展與Cys C有關(guān)，它可通過參與炎癥，促使心衰病情惡化。當出現(xiàn)心衰后，多種細胞因子可干擾心肌功能，促進心肌壞死，加重病情。因此，血清Cys C含量越高，提示患者病情越重。PCT屬于降鈣素前體，目前，它被視作細菌感染的特異性診斷標志物，在肺炎診療中有重要作用[18-19]。研究[20]顯示PCT鑒別細菌感染的特異度、敏感度分別為83%、85%，降鈣素原在血清內(nèi)含量持續(xù)增高，顯示機體持續(xù)處于炎癥狀態(tài)，隨著病情加重，血清PCT含量越高。肺炎并心衰患者血清hs-CRP、Cys C、PCT水平越高，提示病情更嚴重，因此，其預(yù)后越差。

ROC曲線發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、Cys C、PCT對患者預(yù)后具有較高預(yù)測價值，并明確了最佳臨界值，必要時可將三者聯(lián)合用于預(yù)測預(yù)后，便于盡早了解患者病情，采取措施預(yù)防不良事件發(fā)生。通過觀察患者預(yù)后指標，發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好者血漿BNP、cTnI含量較不良者明顯下調(diào)，而LVEF顯著上調(diào)。BNP、cTnI、LVEF是診斷心衰的標志物，研究證實與健康者比較，心衰者LVEF下降，血漿BNP、cTnI增高，其能反映患者病情嚴重程度[21-23]，這為本研究提供了理論依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、Cys C、PCT與血漿BNP、cTnI含量及LVEF均有相關(guān)性，隨著前三者表達水平越高，血漿BNP、cTnI含量也越高，而LVEF越低。臨床醫(yī)師要對此引起重視，可通過測定患者hs-CRP、Cys C、PCT在血清內(nèi)的含量，預(yù)測BNP、cTnI在血漿內(nèi)含量以及LVEF，這對評估患者病情有利。

綜上，在肺炎心衰患者中，預(yù)后良好者的血清hs-CRP、Cys C、PCT水平低于不良者，三者可作為評估患者預(yù)后的重要指標，且與血漿BNP、cTnI含量及LVEF有相關(guān)性。此外，本研究也有不足，如選取的預(yù)后指標較少，未來將增加預(yù)后指標予以探討。

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（收稿日期：2020-02-13）