楊海慧 王冰 李長科 黃煥森

[摘要]目的 探討術(shù)后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術(shù)患者靜脈自控鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能恢復(fù)的影響。方法 選取2019年1～10月于粵北人民醫(yī)院接受開腹手術(shù)的60例婦科患者作為研究對象，根據(jù)隨機雙盲法分為S組（舒芬太尼組）和D組（右美托咪定組），每組各30例。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配比均為舒芬太尼2 μg/kg與100 ml生理鹽水混合液。在開啟鎮(zhèn)痛泵的同時，D組小劑量勻速靜脈滴注右美托咪定，S組勻速輸入等量的生理鹽水。比較兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h四個時間點生命體征、疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分;48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、舒芬太尼的用量、胃腸功能恢復(fù)時間及其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 D組患者術(shù)后4、8、12、24 h四個時間點NRS評分均低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組患者術(shù)后2 d內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)和舒芬太尼總用量少于S組，胃腸功能恢復(fù)時間短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組患者的惡心嘔吐發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術(shù)患者可以減少靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，縮短患者胃腸功能恢復(fù)時間，并減少惡心嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;舒芬太尼;靜脈自控鎮(zhèn)痛;胃腸功能恢復(fù)

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）8（a）-0147-04

Influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia and recovery of gastrointestinal function

YANG Hai-hui1? ?WANG Bing1? ?LI Chang-ke1? ?HUANG Huan-sen2

1. Department of Anesthesiology， Yue Bei People′s Hospital， Guangdong Province， Shaoguan? ?512025， China; 2. Department of Anesthesiology， the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510260， China

[Abstract] Objective To explore the influence of low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery on the effect of patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） and recovery of gastrointestinal function. Methods A total of 60 cases of gynecological patients who underwent laparoscopic surgery from January to October in 2019 in Yue Bei People′s Hospital were selected as the research objects， and were divided into group S （sufentanil group） and group D （dexmedetomidine group） according to the random double-blind method， 30 cases in each group. While the analgesic pump was turned on， group D was given a small dose of Dexmedetomidine by intravenous infusion at a constant rate， and group S was given an equal amount of saline at a constant rate. Vital signs， pain digital score （NRS） scores at four time points of 4， 8， 12， and 24 hours postoperatively， the number of analgesic pump compressions within 48 hours， the amount of Sufentanil， and recovery of gastrointestinal function time and occurrence of other adverse reactions were compared between the two groups of patients. Results The NRS scores of patients in group D were lower than those in group S at 4， 8， 12， and 24 hours after surgery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of intravenously controlled analgesic compressions and the total amount of Sufentanil in group D were less than those in group S within 2 days after surgery， and the recovery time of gastrointestinal function was shorter than that in group S， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting in group D was lower than that in group S， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The low-dose constant-rate infusion of Dexmedetomidine after surgery can reduce the dose of intravenous self-controlled analgesic drugs， shorten the recovery time of gastrointestinal function， and reduce the incidence of nausea and vomiting in patients undergoing gynecological laparotomy. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dexmedetomidine; Sufentanil; Patient-controlled intravenous analgesia; Recovery of gastrointestinal function

術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的主要因素之一，越來越受到醫(yī)生與患者的關(guān)注。大量研究證實[1-4]，右美托咪定作為一種輔助藥物與阿片類藥物聯(lián)合使用，可以減少阿片類藥物的用量，增強鎮(zhèn)痛效果，然而這種多模式鎮(zhèn)痛方式對于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響卻鮮有研究。另外，在以往的研究中多將兩種藥物混合配比使用，右美托咪定的使用劑量在某一時間段會根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛要求而變化，這將導(dǎo)致無法確定右美托咪定作為一種輔助用藥的最佳劑量，還會引起低血壓、心動過緩及某一時間段內(nèi)過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險。因此，本研究根據(jù)患者體重勻速輸注右美托咪定，根據(jù)疼痛程度小劑量的調(diào)整阿片類藥物的使用劑量，旨在探討此種復(fù)合鎮(zhèn)痛方式能否提高心血管系統(tǒng)安全性及對患者胃腸功能恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2019年1～10月粵北人民醫(yī)院收治的行開腹手術(shù)的60例婦科患者作為研究對象，根據(jù)隨機雙盲法分為S組（舒芬太尼組）和D組（右美托咪定組），每組各30例。S組中，平均年齡（53.1±5.2）歲，體重（58.7±4.2）kg，手術(shù)時間（126.9±10.4）min，出血量（136.2±30.1）ml。D組中，平均年齡（51.6±4.3）歲，體重（60.8±5.1）kg，手術(shù)時間（119.6±11.5）min，出血量（143.8±26.3）ml。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過粵北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽字。

納入標(biāo)準：年齡35～69歲者;疼痛分級符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級者。排除標(biāo)準：手術(shù)時間超過3 h及術(shù)中出血量>400 ml者;心、肺、肝、腎等重要器官功能異常者;長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史者;嚴重使用自控鎮(zhèn)痛后嘔吐史者;存在精神疾病及心理缺陷者。

1.2方法

所有患者入手術(shù)室后開放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護。麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20191004）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字：H20054256）0.4 μg/kg，羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：1910081）0.6 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號：10980025）2 mg/kg。麻醉維持：靜脈滴注丙泊酚4～10 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20191102）0.1～0.3 μg/（kg·min），吸入七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：19112531）1%～3%。手術(shù)結(jié)束前20 min停止七氟醚吸入，縫皮結(jié)束時停止使用全部麻醉藥物，并送入復(fù)蘇室?；颊咔逍寻喂芎箝_啟靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），其藥物配比為舒芬太尼2 μg/kg與100 ml生理鹽水混合液，持續(xù)劑量為2 ml/h，單次按壓劑量為0.5 ml/次，鎖定間隔為15 min。與此同時D組患者以不同的靜脈通路將總量為0.15 μg×體重（kg）×48 h的右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，生產(chǎn)批號：19042232）與生理鹽水混合制成100 ml混合液，以2.5 ml/h的速率勻速泵入。S組患者通過不同的靜脈通路以2.5 ml/h速率靜脈輸注生理鹽水。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

所有患者在復(fù)蘇室期間動態(tài)觀察血壓、脈搏、呼吸頻率、疼痛情況。記錄術(shù)后4、8、12、24 h四個時間點的靜態(tài)和動態(tài)疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分、術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼的使用總量、患者肛門排氣時間，觀察惡心嘔吐、瘙癢、低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。使用NRS評估患者的疼痛程度，用0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為為重度疼痛。若靜息狀態(tài)下NRS評分≥4分，靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，必要時可多次重復(fù)用藥至靜態(tài)NRS評分<4分后送回病房。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后不同時間點NRS評分的比較

S組患者術(shù)后24 h靜態(tài)和動態(tài)NRS評分均低于同組術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;D組患者術(shù)后12、24 h靜態(tài)和動態(tài)NRS評分均低于同組術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。D組患者術(shù)后4、8、12、24 h靜態(tài)及動態(tài)NRS評分均低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、胃腸功能恢復(fù)時間的比較

D組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于S組，舒芬太尼的總使用量低于S組，胃腸功能恢復(fù)時間短于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

S組患者發(fā)生惡心嘔吐4例，發(fā)生率為13.3%，D組患者發(fā)生惡心嘔吐1例，發(fā)生率為3.3%，D組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于S組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生頭暈、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)。

3討論

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感活性作用[5-9]，其能產(chǎn)生類似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，同時也具有一定的鎮(zhèn)痛、利尿作用，對呼吸影響小，且對心、腦、腎等器官具有保護作用，目前廣泛應(yīng)用于術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)靜。學(xué)者謝愛榮等[10]將右美托咪定與舒芬太尼聯(lián)合用于婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉維持，發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用較單獨應(yīng)用同劑量舒芬太尼Narcotrend指數(shù)低，且相應(yīng)的不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯降低。說明輸注右美托咪定能夠增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，進而減少其不良反應(yīng)發(fā)生，提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，D組患者術(shù)后4、8、12、24 h的靜態(tài)NRS評分均低于S組，術(shù)后48 h靜脈自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)與舒芬太尼總用量少于S組（P<0.05），提示右美托咪定作為輔助用藥能夠增強舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，同時也發(fā)揮了作為一種中度鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[11-12]，右美托咪定通過3個層次發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用：①脊髓以上水平。作用于藍斑核α2腎上腺素能受體，激活下行的去甲腎上腺素能抑制系統(tǒng)，增強脊髓背角的抑制性突觸傳遞，從而減輕疼痛。②脊髓水平。與脊髓背角α2腎上腺素能受體相結(jié)合，引起細胞膜超級化，抑制疼痛信號的傳遞。③外周水平。抑制Ad纖維和C纖維向脊髓傳遞造成的傷害性刺激。

本研究結(jié)果顯示，D組患者胃腸功能恢復(fù)時間短于S組（P<0.05），提示在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，由于右美托咪定與舒芬太尼有協(xié)同鎮(zhèn)痛的作用，減少了舒芬太尼用量，因而減輕了阿片類藥物胃腸道抑制作用。右美托咪定能夠降低交感神經(jīng)活性，極易引發(fā)心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。但本研究中兩組患者均未發(fā)生低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，主要是因為右美托咪定經(jīng)與鎮(zhèn)痛泵不同的靜脈通路小劑量勻速輸注，其速度不會隨鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物使用速度的改變而增加。本研究結(jié)果還顯示，D組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于S組（P<0.05），這不僅與舒芬太尼用量少有關(guān)，還與右美托咪定本身具有止嘔作用有關(guān)，其能抑制交感神經(jīng)興奮性，阻止惡心嘔吐，促進胃腸功能恢復(fù);選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細胞發(fā)放沖動，緩解應(yīng)激反應(yīng);激活交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體，降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度;使患者保持鎮(zhèn)靜，避免嘔吐發(fā)生[13-16]。

綜上所述，術(shù)后小劑量勻速輸注右美托咪定對婦科開腹手術(shù)患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，能夠增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，促進胃腸功能的恢復(fù)，并能減少惡心嘔吐的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]耿志宇，王東信.右美托咪定用于術(shù)后急性疼痛的臨床研究進展[J].中國新藥雜志，2019，28（4）：437-441.

[2]張琚，張海濤.右美托咪定復(fù)合布托啡諾靜脈鎮(zhèn)痛對二次剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)后抑郁的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，40（16）：2025-2027.

[3]林曉峰，羅德興，惠強.B超引導(dǎo)下多點腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（7）：990-993.

[4]田樵，徐軍美，江雅清，等.右美托咪定對開腹胃腸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量與心理狀態(tài)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（9）：862-865.

[5]Nguyen V，Tiemann D，Park E，et al.Alpha-2 Agonists[J].Anesthesiol Clin，2017，35（2）：233-245.

[6]Beverly A，Kaye AD，Ljungqvist O，et al.Essential Elements of muhimodal analgesia in enhanced recovery after surgery（ERAS） guidelines[J].Anesthesiol Clin，2017，35（2）：e115-e143.

[7]譚素云，肖圣華，王智均，等.不同劑量右美托咪定聯(lián)合超低劑量納洛酮對瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏的影響[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（15）：2486-2489.

[8]Huang S，Apinyachon W，Agopian VG，et al.Myocardial injury in patients with hemodynamic derangements during and/or after liver transplantation[J].Clin Transplant，2016，30（12）：1552-1557.

[9]Orbach-Zinger S，F(xiàn)ireman S，Ben-Haroush A，et al.Preop- erative sleep quality predicts postoperative pain after planned caesarean deIivery[J].Eur J Pain，2017，21（5）：787-794.

[10]謝愛榮，夏連香.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在婦科手術(shù)中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（18）：66-68.

[11]Yoshimura M，Kunisawa T，Suno M，et al.Intravenous demedetomidine for cesarean delivery and its concentration in colostrum[J].Int J Obstet Anesth，2017，32：28-32.

[12]Chen Z，Tang R，Zhang R，et al.Effect of dexmedetomidine administered for postoperative andlgesia on sleep quality in patients undergoing abdominal hysterectomy[J].Clin anesth，2017，36（10）：118-122.

[13]曹磊，范平雅，譚光宏.小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者惡心嘔吐影響的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（31）：5068-5070.

[14]胡雅娟，杜雪江，石海霞，等.右美托咪定對體外循環(huán)下心臟手術(shù)患者術(shù)后認知功能及炎性因子、氧化應(yīng)激介質(zhì)的影響[J].疑難病雜志，2019，18（1）：1-4，9.

[15]張輝，王新強，梁敏運.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛對宮頸癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2019，45（3）：319-320.

[16]劉世江，彭培培，蔣秀紅，等.右美托咪定復(fù)合布托啡諾在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（9）：841-844.

（收稿日期：2020-03-02）