沈 巍 丁 紅 金迎偉 車道標(biāo)*

（1宿遷市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 宿遷 223800；2洋河人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 宿遷 223800；3江蘇省人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210029）

提供及時(shí)、負(fù)責(zé)任的藥學(xué)咨詢，能夠顯著減少藥源性事件的發(fā)生，增加患者的用藥依從性[1-2]，基于這樣的原因，在2017年試行的藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中將藥學(xué)咨詢能力的權(quán)重設(shè)定為6.60%，在所有評價(jià)指標(biāo)中位于第2位[3]。按對象的不同，藥學(xué)咨詢可以分為面向公眾或患者的藥學(xué)咨詢和針對醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員的藥學(xué)咨詢。與公眾或患者不同，醫(yī)護(hù)人員具有豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，其咨詢的問題比患者更具有專業(yè)性、復(fù)雜性、要求迅速回復(fù)等特點(diǎn)[4]。為此，筆者對所在醫(yī)院2016年至2018年468例醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員的藥學(xué)咨詢進(jìn)行分析，探討專業(yè)人員藥物咨詢的相關(guān)規(guī)律和特點(diǎn)，以進(jìn)一步提高藥學(xué)咨詢的水平和質(zhì)量。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查某院2016年至2018年藥學(xué)咨詢的記錄，用EXCEL對用藥咨詢記錄進(jìn)行整理，篩選出醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員的咨詢記錄，共468例，將468例醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員的藥學(xué)咨詢按咨詢者身份、咨詢方式、咨詢答復(fù)時(shí)間、咨詢的藥物種類及咨詢問題類型等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者身份 咨詢者身份分布情況見表1。

表1 咨詢者身份

從表1中可以看出，在468份藥學(xué)咨詢中，護(hù)士咨詢例數(shù)258份，構(gòu)成比為55.13%，因?yàn)樽o(hù)士是藥物治療的主要實(shí)施者，遇到的問題最多；醫(yī)師咨詢108例，主要涉及藥物選擇、用法用量及相互作用等；此外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的出臺明確藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，窗口藥師在發(fā)藥前需對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，因此窗口藥師咨詢的問題也不斷增多，3年來共接收藥師咨詢102例，構(gòu)成比為21.79%。

2.2 藥學(xué)咨詢方式 藥學(xué)咨詢方式以電話咨詢?yōu)橹?，?15例（67.31%）；其次為網(wǎng)絡(luò)咨詢，共107例（22.86%），其中又以微信咨詢最多，約占網(wǎng)絡(luò)咨詢的83.18%，這與微信等廣泛使用有一定的關(guān)系；面對面咨詢能提高藥師咨詢的效率，但由于時(shí)間和空間的限制，具有一定的局限性，所占比例較少，共46例（9.83%），見表2。

2.3 藥學(xué)咨詢答復(fù)時(shí)間 咨詢答復(fù)時(shí)間情況見表3。

表2 藥學(xué)咨詢方式

表3 藥學(xué)咨詢答復(fù)時(shí)間

從表3中可以看出，立即答復(fù)的藥學(xué)咨詢僅有45例，構(gòu)成比例9.62%，未立即答復(fù)但能在3 min內(nèi)答復(fù)的64例，構(gòu)成比為13.68%，大部分的藥學(xué)咨詢答復(fù)需要超過3 min甚至更長的時(shí)間，這一方面是因?yàn)獒t(yī)護(hù)等專業(yè)人員咨詢問題比較復(fù)雜，通常需要查閱相關(guān)資料或者請教專家后才能予以答復(fù)，另一方面，藥師自身能力不足、缺少相關(guān)咨詢軟件數(shù)據(jù)庫的支撐，也是導(dǎo)致答復(fù)時(shí)間偏長的重要因素。

2.4 咨詢的藥物種類 咨詢最多的藥物是抗感染藥，共142例（30.34%），因?yàn)榭垢腥舅幬锸巧婕翱剖易顝V、涉及問題最多且管理較為嚴(yán)格的一大類藥；其次是中藥注射劑及中成藥76例（16.24%），由于成分復(fù)雜，中藥注射劑配伍禁忌和穩(wěn)定性常常是護(hù)理人員咨詢的問題；中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥緊隨其后，共48例（10.26%），主要涉及鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥等；生物制品和生化制劑也是較常見的咨詢種類，共40例（8.55%），主要有破傷風(fēng)抗毒素、狂犬疫苗、人纖維蛋白原及疫苗等，與這一類藥物需要皮試或用法特殊等有關(guān)，見表4。

表4 咨詢的藥物種類

2.5 咨詢的問題類型 咨詢者以咨詢藥品選擇和用法用量為主，共144例（30.77%），其次是配伍禁忌121例（25.85%），因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員是藥物治療的主要實(shí)施者，在給藥之前對藥物的用法用量和配伍禁忌等格外關(guān)注；藥物的皮試問題也是醫(yī)護(hù)人員較常見的咨詢問題，共52例（11.11%）。見表5。

表5 咨詢的問題類別

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員藥學(xué)咨詢的特點(diǎn) 首先，專業(yè)性或復(fù)雜性是醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員藥學(xué)咨詢有別于公眾或患者咨詢的一個重要特征。護(hù)士是咨詢者的主體，他們的藥學(xué)咨詢一般圍繞藥物的配伍、穩(wěn)定性、皮試等，如疏血通注射液配制在室溫下的穩(wěn)定性，臨床藥師查閱資料后答復(fù)：有試驗(yàn)表明5%GS或0.9%NS與疏血通注射液配伍后，pH、摩爾滲透壓、不溶性微粒均在合理范圍內(nèi)，未檢出可見異物和蛋白類物質(zhì)，且在24 h內(nèi)基本保持穩(wěn)定，但綜合其他的研究結(jié)果，含量在6 h內(nèi)基本穩(wěn)定[5]。

?？漆t(yī)師往往對本科的用藥較為熟悉，非本科常用的一些藥物選擇、用法用量及相互作用等是他們咨詢最多的問題，如有1例人工心臟瓣膜置換患者術(shù)后發(fā)生感染，血培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，藥敏提示頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南/西司他丁敏感，單用頭孢哌酮/舒巴坦效果欠佳，主治醫(yī)師咨詢能否聯(lián)合使用亞胺培南。臨床藥師查閱相關(guān)指南告知：因?yàn)轭^孢哌酮/舒巴坦和亞胺培南/西司他丁均屬于β內(nèi)酰胺類抗菌藥物，一般不建議聯(lián)用，但對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的患者，頭孢哌酮/舒巴坦療效肯定，為一線用藥，而聯(lián)合使用亞胺培南，能明顯提高臨床治愈率，兩藥聯(lián)合使用為推薦治療方案[6]。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，臨床上許多藥物適應(yīng)證、用法可能超出了說明書規(guī)定的范圍，但由于窗口藥師臨床知識比較薄弱，又得不到及時(shí)的更新，超說明書用藥往往是他們咨詢最多的問題，如“左甲狀腺素鈉（L-T4）是否能夠睡前服用”，因?yàn)檎f明書指出L-T4應(yīng)于早餐前半小時(shí)，空腹將一日劑量一次性用適當(dāng)液體送服，筆者查閱相關(guān)資料告知：《2017年成人甲狀腺功能減退癥診治指南》推薦服藥時(shí)間首選早飯前1 h，如果不能在早餐前1 h給藥，也可選擇睡前服藥，但需要保證服藥前2～4 h不能進(jìn)食以利于L-T4的吸收[7]。

盡管微信等網(wǎng)絡(luò)交流工具被廣泛使用，但是電話咨詢依然是當(dāng)前醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員優(yōu)先選擇的咨詢方式，因?yàn)槠洳皇軙r(shí)間和空間的限制，咨詢者可以在最短的時(shí)間內(nèi)將問題反饋給藥師，藥師也應(yīng)及時(shí)回答咨詢者問題[8]。因此，醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員的藥學(xué)咨詢除專業(yè)性外，需要及時(shí)回復(fù)也是其重要特點(diǎn)，筆者也曾對部分醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員做了簡單的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)他們期望答復(fù)咨詢時(shí)間在3 min以內(nèi)。但目前我院藥學(xué)咨詢答復(fù)時(shí)間在3 min內(nèi)的比例還不高，約23.30%，與期望值還有不小的差距，這是需要進(jìn)一步改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

3.2 咨詢藥師需要具備的素質(zhì) 基于醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員藥學(xué)咨詢具有專業(yè)性、及時(shí)性等特點(diǎn)，提供咨詢的藥師應(yīng)該需要具備相應(yīng)地素質(zhì)、知識和技能。張文悅等[4]指出提供藥學(xué)咨詢的藥師除具備責(zé)任感和鉆研精神外，也需要加強(qiáng)藥物知識、醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)和理解，了解藥物最新政策法規(guī)和醫(yī)院藥師管理部門的規(guī)章制度，同時(shí)還要提高合作和溝通技能。姜德春等人[9]提出咨詢藥師必須擁有扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識，熟悉藥政法規(guī)，掌握藥學(xué)信息檢索技巧，注意收集藥學(xué)信息，關(guān)注藥學(xué)發(fā)展的新動態(tài)，及時(shí)提升和更新自身的知識結(jié)構(gòu)。

由此看來，藥學(xué)咨詢工作對藥師的要求很高，總的來說，做好藥學(xué)咨詢需要藥師不斷進(jìn)行藥學(xué)實(shí)踐，如參與臨床查房、開設(shè)藥學(xué)門診，積累藥物使用經(jīng)驗(yàn)，也需要藥師終身學(xué)習(xí)，不斷豐富、更新藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識，還需要藥師掌握查詢信息和溝通的技巧。

3.3 藥學(xué)咨詢數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)建立的必要性 藥學(xué)咨詢工作的開展離不開信息完善、功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的支撐，因?yàn)槠淠軌驈浹a(bǔ)藥師在醫(yī)藥知識及用藥經(jīng)驗(yàn)等方面的不足。目前我們通過借助用藥助手、醫(yī)脈通臨床指南、Uptodate臨床顧問、DAILYMED（外文說明書查詢網(wǎng)站）、中國知網(wǎng)等，可以在較短的時(shí)間內(nèi)查詢到較為準(zhǔn)確的、負(fù)責(zé)任的藥學(xué)信息，并形成建議，贏得了醫(yī)護(hù)等專業(yè)人員對藥師的信任。但這些數(shù)據(jù)庫功能并不全面，針對一個咨詢問題，藥師往往需要查詢多個數(shù)據(jù)庫后才能找到相關(guān)信息，且操作或使用時(shí)較為煩瑣。因此，一個功能更加全面、信息更加完善的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)有待開發(fā)。黃依等人[10]通過編制一套可獨(dú)立使用的實(shí)用型合理用藥咨詢信息記錄系統(tǒng)，能便捷地將咨詢信息加以記錄、檢索、匯總、分析，并實(shí)現(xiàn)信息的深化開發(fā)和再利用，提高了合理用藥的咨詢水平。趙普軍等人[11]則構(gòu)建了由藥品信息、疾病信息、藥療方案、藥物相互作用等組成的合理用藥咨詢系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)資源的共享和充分利用。但是這些已開發(fā)的數(shù)據(jù)庫往往需要在一個獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)空間里使用，使得其在信息完善、及時(shí)性還存在著弊端，筆者正積極嘗試開發(fā)基于手機(jī)APP的藥學(xué)咨詢軟件，以便使用者能隨時(shí)進(jìn)行查詢，同時(shí)通過賦予使用者創(chuàng)建或修改咨詢記錄的權(quán)利（需經(jīng)開發(fā)者審核通過），從而實(shí)現(xiàn)藥學(xué)咨詢不斷完善，保證藥學(xué)信息準(zhǔn)確、及時(shí)。

4 結(jié)論

藥師對于深入、廣泛、有效地開展藥物咨詢還有諸多工作要做，藥師需要不斷地豐富自己的專業(yè)知識，掌握必要的藥學(xué)服務(wù)技巧與方法，具備一定的社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、交流學(xué)等知識，并能自覺執(zhí)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范。同時(shí)，還需要不斷創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)的模式，采取多元化的手段讓醫(yī)藥護(hù)等專業(yè)人員感受到藥學(xué)服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)，能更加配合藥師的工作，推動醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。