莫榮浩 李 梅 麥潔儉 劉成彬

（廣東省高州市人民醫(yī)院CCU，廣東 高州 525200）

急性心力衰竭合并急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在臨床上十分常見，一旦發(fā)生往往提示治療困難和預(yù)后不良[1-2]。目前臨床上仍應(yīng)用血肌酐和尿量作為AKI檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，但有研究[3]表示血清肌酐、尿量均難以有效反映腎損傷情況，且不能提供預(yù)測AKI的決策依據(jù)，導(dǎo)致治療時機(jī)延遲。因此，尋找有效預(yù)測AKI情況的檢查指標(biāo)是臨床研究的熱點(diǎn)[4]。有研究[5]表示正常中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase associated lipocalin，NAGL）在腎組織正常狀態(tài)下表達(dá)較低，而當(dāng)腎功能受損時其表達(dá)將顯著升高。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cysteine protease inhibitor C，CysC，簡稱“胱抑素C”）為內(nèi)源性標(biāo)志物，可有效濾過腎小球并被清除，因而腎小球?yàn)V過率直接影響CysC水平，是較理想的反映早期腎損傷的指標(biāo)[6-7]。因此，本研究檢測急性心力衰竭患者NAGL、血清CysC水平，分析其預(yù)測AKI的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2018年3月至2020年3月收治的86例急性心力衰竭患者為研究對象，以腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，根據(jù)患者是否發(fā)生AKI分為對照組（n＝62例，未發(fā)生AKI）與觀察組（n＝24例，發(fā)生AKI）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②符合《中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）》中急性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③觀察組同時符合KDIGO制定的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)；④患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎等器官嚴(yán)重病變；②患者或家屬配合度低；③重度失語和意識障礙；④處于急性感染期。研究項(xiàng)目經(jīng)我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.3 方法 兩組患者分別于入院時、住院6 h和18 h檢測尿NAGL、血清CysC。尿NAGL：采用患者清晨留取的中段尿檢測；血清CysC：全部患者均抽取5 mL靜脈血，取血清放置于無菌離心管內(nèi)保存，溫度為－80 ℃。尿NAGL、血清CysC的檢測分別采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）和比濁法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間性別、年齡、心功能分級比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，組間體質(zhì)量指數(shù)、入院時、住院后各時段尿NAGL、血清CysC比較采用t檢驗(yàn)，多組間不同分期AKI患者尿NAGL、血清CysC比較采用方差分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心功能分級對比無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 入院時、住院后各時段尿NAGL、血清CysC比較 觀察組患者入院時、住院6 h和18 h的尿NAGL、血清CysC依次顯著升高（P＜0.05），且均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 不同分期AKI患者尿NAGL、血清CysC比較 觀察組AKI 1期、2期、3期患者尿NAGL、血清CysC依次顯著升高（P＜0.05）。見表3。2.4尿NAGL、血清CysC預(yù)測急性心力衰竭患者AKI的ROC分析 尿NAGL、血清CysC單獨(dú)預(yù)測急性心力衰竭患者AKI的ROC曲線下面積（area under ROC curve，AUC）分別為0.871、0.864，根據(jù)最大約登指數(shù)確定閾值分別為42.93 ng/mL、35.43 ng/mL，而預(yù)測尿NAGL的AKI特異度、敏感度分別為66.66%、93.54%，血清CysC的AKI特異度、敏感度分別為83.33%、83.87%。而二者聯(lián)合預(yù)測AKI的AUC為0.937，特異度、敏感度分別為95.83%、95.16%，均高于尿NAGL、血清CysC單獨(dú)預(yù)測。見表4，圖1。

表1 兩組基線資料比較

表2 入院時、住院后各時段尿NAGL、血清CysC比較（ng/mL，）

表2 入院時、住院后各時段尿NAGL、血清CysC比較（ng/mL，）

注：a與入院6 h相比，P＜0.05；b與入院時相比，P＜0.05。

表3 不同分期AKI患者尿NAGL、血清CysC比較（ng/mL，）

表3 不同分期AKI患者尿NAGL、血清CysC比較（ng/mL，）

注：a與2期相比，P＜0.05；b與1期相比，P＜0.05。

表4 尿NAGL、血清CysC預(yù)測急性心力衰竭患者AKI的ROC分析

圖1 ROC曲線

3 討論

隨著心臟、腎臟等疾病的持續(xù)發(fā)展，臨床對其研究重點(diǎn)也發(fā)生了較大變化，現(xiàn)今主要以預(yù)測急性心力衰竭合并AKI病變程度為主[9-10]。目前，AKI多以內(nèi)源標(biāo)志物來有效反映腎臟病變情況，而血清肌酐、尿量、血尿素氮等是主要檢測指標(biāo)，但其有一定局限，如敏感度低或有滯后性[11-12]。有研究[13]表示AKI患者心臟手術(shù)結(jié)束2 h后尿NAGL會逐漸升高，而沒有AKI行心臟手術(shù)的患者無升高反應(yīng)，且AKI患者的血清肌酐將在尿NAGL升高后才開始逐漸升高，說明僅以血清肌酐預(yù)判AKI情況會延誤最佳治療時機(jī)。NAGL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族的成員，主要在腎近端小管表達(dá)，尿NAGL、血清NAGL均可作為早期診斷急性心力衰竭患者AKI敏感性和特異性較高的生物學(xué)標(biāo)志物，且早期檢測尿NAGL的特異度明顯高于血清NAGL[14-15]。CysC為分泌性蛋白質(zhì)，機(jī)體內(nèi)核細(xì)胞可生成CysC，且釋放入血的速率較恒定，有準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率的作用[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組檢測時機(jī)的不同，尿NAGL、血清CysC也會呈現(xiàn)不同變化，其中入院時、住院6 h、18 h的尿NAGL、血清CysC顯著升高，說明尿NAGL、血清CysC能有效及時地反映腎功能變化。且不同分期AKI的尿NAGL、血清CysC有明顯差異，隨著病情加重各項(xiàng)指標(biāo)顯著升高，說明尿NAGL、血清CysC與AKI程度有一定相關(guān)性，這與稂琳璐[17]結(jié)果一致。此外，二者預(yù)測AKI的AUC為0.937，且特異度、敏感度分別為95.83%、95.16%，均高于尿NAGL、血清CysC單獨(dú)預(yù)測，說明早期尿NAGL聯(lián)合血清CysC利于及時預(yù)測急性心力衰竭患者AKI發(fā)生，與既往陳輝樂等[18]的報(bào)道有一致性，但該研究對象為冠狀動脈造影患者，與本研究有所不同，因此本研究相關(guān)論點(diǎn)還需深入論證。

綜上所述，急性心力衰竭合并AKI患者尿NAGL、血清CysC水平顯著升高。二者均對預(yù)測或診斷AKI有較高價(jià)值，但聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更高。