張艷紅 倫愛美 郭 里 鄧潔梅 何子妍

（肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 肇慶 526000）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工心臟起搏器在緩慢型心率失常、心肌病、終末期心力衰竭等疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，是一種解決不可逆心臟起搏傳導(dǎo)功能障礙的有效手段[1-2]。起搏器植入作為一種有創(chuàng)治療方法，在常規(guī)術(shù)后護(hù)理中會要求患者沙袋壓迫6～8 h，絕對臥床24 h，對防止傷口出血、電極脫落等情況有一定作用，但仍有部分患者出現(xiàn)便秘、尿潴留、腰酸腿疼的情況，影響其恢復(fù)速度[3-5]。所以，尋找一種可以加快心臟永久起搏器植入患者恢復(fù)速度的護(hù)理方式非常必要。快速康復(fù)護(hù)理是指在圍手術(shù)期實(shí)施的一種科學(xué)臨床護(hù)理方式，可以在減少并發(fā)癥的同時提高治療有效率，多見于有創(chuàng)手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[6-8]。本研究將快速康復(fù)護(hù)理路徑應(yīng)用于行心臟永久起搏器植入患者中，報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2018年10月至2019年12月于本院行心臟永久起搏器植入的患者86例為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組各43例。對照組患者，男28例、女15例，年齡32～85歲，平均年齡為（69.41±5.57）歲；病程5個月～4年，平均病程為（1.76±0.38）年。觀察組患者，男25例、女18例，年齡3 5～8 4歲，平均年齡為（68.75±4.63）歲；病程7個月～4年，平均病程為（1.82±0.29）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前動態(tài)心電圖檢查顯示，心率＜40次/分、心臟超聲射血分值≥50%；②具備語言和文字理解能力，可正常進(jìn)行交流及溝通；③能夠獨(dú)立完成評估問卷；④患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并運(yùn)動障礙；②合并精神系統(tǒng)疾病不能配合；③合并術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥；④肝、腎功能或凝血功能異常。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者均采用心內(nèi)膜起搏，起搏電極置于右心室室間隔，測試起搏參數(shù)滿意后，置入脈沖發(fā)生器于患者的胸前皮下囊袋中。

1.3.1 對照組 給予對照組患者基礎(chǔ)的常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前健康教育：發(fā)放“永久性心臟起搏器植入術(shù)簡介”，通過介紹主治醫(yī)師和治療方案拉近與患者的距離，在了解患者既往病史、家族病史、病程等基本情況后，進(jìn)行一對一的健康教育，對患者提出的問題進(jìn)行耐心的解答，包括手術(shù)原因、手術(shù)方法、術(shù)后恢復(fù)及注意事項等，引導(dǎo)患者正確宣泄負(fù)面情緒，使患者積極配合治療，預(yù)防誘發(fā)病因。②術(shù)后指導(dǎo)：術(shù)后予彈力膠布包扎切口，觀察其切口情況及生命體征，絕對臥床休息24 h，床上大小便，術(shù)側(cè)肢體避免上舉動作。③活動指導(dǎo)：離床期間協(xié)助患者進(jìn)行日?；顒樱瑫r仔細(xì)觀察患者的各項生理指標(biāo)變化，出現(xiàn)異常及時通知主治醫(yī)師。④出院指導(dǎo)：告知患者術(shù)后注意事項，包括起搏器的使用年限、頻率，外出時防止意外時間發(fā)生，必須攜帶起搏器卡；除此之外，避免靠近高壓電、磁場相關(guān)場所；出院后，若出現(xiàn)胸悶、頭暈等不適癥狀需及時呼救，堅持自測脈搏每日2次，節(jié)律異常需及時就醫(yī)。⑤出院隨訪：出院后1周、1、3、6、12個月需來醫(yī)院門診進(jìn)行復(fù)查，記錄起搏器的工作情況、傷口恢復(fù)情況。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理。①術(shù)后當(dāng)天：予彈力膠布包扎切口，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳，即五指用力伸直后再握拳，每次5～10 min，每日2～3次。術(shù)后平臥6 h后護(hù)士協(xié)助坐起后離床活動，起床時盡量避免術(shù)側(cè)上臂及肩關(guān)節(jié)作過度活動。②術(shù)后1～2 d：協(xié)助患者進(jìn)行外展運(yùn)動，患者站立后，雙手自然垂于兩側(cè)，術(shù)側(cè)肢體緩慢側(cè)伸，在健側(cè)肢的協(xié)助下至水平位置，然后回收，重復(fù)動作，每次5～10 min，每日2～3次。③術(shù)后3～5 d：協(xié)助患者進(jìn)行旋臂運(yùn)動，患者站立后，雙手自然垂于兩側(cè)，以術(shù)側(cè)肩部為旋轉(zhuǎn)軸，手臂由前旋至后，每次10～15 min，每日2～3次。④出院日：觀察傷口恢復(fù)情況，叮囑患者繼續(xù)進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體恢復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后首次下床活動、住院時間以及住院費(fèi)用。

1.4.2 兩組Kolcaba簡化舒適狀況[9]評分比較 在術(shù)后6 h利用Kolcaba舒適度量表評估患者舒適度情況，包括生理、心理精神、環(huán)境、社會文化4個維度，每個問題利用1～4分進(jìn)行評分，量表總分28～112分，分?jǐn)?shù)越高表示舒適度越高。

1.4.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ①統(tǒng)計患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)腰背酸痛、排尿困難、排便困難、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率；②對患者通過電話和門診隨訪3個月，統(tǒng)計患者電極移位、囊袋感染、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.4 護(hù)理滿意度評分 于患者出院前，采用我院自制護(hù)理滿意度評估量表，調(diào)查內(nèi)容共10項，每項分3個層次，滿意10分，基本滿意8分，不滿意6分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對護(hù)理服務(wù)滿意度評價越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者首次下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組護(hù)理前后Kolcaba舒適度評分比較 術(shù)后6 h，觀察組Kolcaba舒適度各部分評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后當(dāng)天觀察組腰背酸痛、排尿困難、排便困難、尿潴留的并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）低于對照組（16.28%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個月，觀察組囊袋感染、電極移位的并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）低于對照組（6.98%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 術(shù)后6 h兩組Kolcaba舒適度評分比較（分，）

表2 術(shù)后6 h兩組Kolcaba舒適度評分比較（分，）

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度評分 觀察組患者護(hù)理滿意度得分為（92.61±6.54）分高于對照組（89.76±5.47）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.192，P=0.031）。

3 討論

心臟永久性起搏器植入患者術(shù)后長期臥床會增加其出現(xiàn)要腰背酸痛的情況，而部分患者不習(xí)慣臥床排便，導(dǎo)致其出現(xiàn)尿潴留、便秘的情況，會影響患者心理狀況及術(shù)后恢復(fù)情況[10-12]。常規(guī)護(hù)理策略只針對疾病本身，具有一定局限性，如術(shù)后會建議患者的術(shù)側(cè)肢體制動，反而不利于患者恢復(fù)。

既往研究圍繞心臟永久性起搏器植入患者的護(hù)理方法有過許多討論，如個體化運(yùn)動護(hù)理可以顯著改善心臟永久性起搏器植入患者的運(yùn)動能力；舒適護(hù)理可以改善患者日常活動能力；門診小組隨訪護(hù)理可以提高患者自我管理能力[13-15]。但是，以上研究中的護(hù)理方法作用較為單一，不能兼具改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、運(yùn)動能力的作用?？焖倏祻?fù)護(hù)理路徑是指明確患者圍手術(shù)期可能遇到的問題后，運(yùn)用科學(xué)的方法加速其康復(fù)的護(hù)理策略，可以改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率和情緒狀態(tài)，提高患者配合度[16-17]。唐虹[18]認(rèn)為，快速康復(fù)外科理念在心臟外科手術(shù)的護(hù)理過程中有應(yīng)用潛力，在提高手術(shù)療效及術(shù)后護(hù)理滿意度方面具有較高的應(yīng)用價值。作者結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理理念、起搏器植入術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，總結(jié)出入院前、手術(shù)后1～5 d、院外隨訪多個階段的跟蹤護(hù)理，強(qiáng)調(diào)術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行肢體運(yùn)動的重要性，避免患者因長期臥床而出現(xiàn)腰酸背痛、排尿及排便困難等。本研究中，觀察組患者首次下床活動時間、住院時間、住院費(fèi)用均低于對照組，說明快速康復(fù)護(hù)理模式可以改善患者圍手術(shù)期指標(biāo)，加快患者恢復(fù)速度，可能是因為術(shù)后至出院前，醫(yī)護(hù)人員每日督促患者進(jìn)行握拳、伸展、旋臂運(yùn)動，讓患者術(shù)后恢復(fù)事半功倍，住院時間明顯縮短。另外，本研究中術(shù)后6 h，觀察組患者Kolcaba舒適度評分均優(yōu)于對照組，表明快速康復(fù)護(hù)理模式可改善起搏器植入患者舒適度，是因為：①護(hù)理過程中讓患者術(shù)后平臥6 h后開始離床活動，減少其臥床時間，增加其生理舒適程度；②加上健康教育和心理疏導(dǎo)讓患者的不良情緒得到釋放，醫(yī)患信任度加深，提高其心理、精神、社會方面舒適度[19]。本研究中，比較出院前兩組患者的并發(fā)癥情況，觀察組患者腰背酸痛、排尿困難、排便困難、尿潴留的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示快速康復(fù)護(hù)理模式有助于降低患者出院前并發(fā)癥發(fā)生率，是因為護(hù)理人員術(shù)后6 h幫助患者坐起后離床活動，減少其臥床時間，加上術(shù)后運(yùn)動指導(dǎo)，減少了患者因長期臥床導(dǎo)致的腰背酸痛、排尿困難等并發(fā)癥的發(fā)生。韓曉玲等[20]的研究將早期快速康復(fù)綜合護(hù)理用應(yīng)用與心臟術(shù)后機(jī)械通氣患者中，縮短患者機(jī)械通氣時間，改善患者預(yù)后。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，護(hù)理滿意度更高，說明快速康復(fù)護(hù)理模式在改善患者預(yù)后有著積極意義，患者滿意度更高。

綜上所述，快速康復(fù)護(hù)理模式有利于改善心臟永久起搏器植入患者術(shù)后心理狀態(tài)、運(yùn)動能力及并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其首次下床活動時間、住院時間，護(hù)理滿意度更高。