龍平榮 劉棟文 任川蒙 任宇航 劉玲宏 任興

【摘?要】通過(guò)對(duì)心力衰竭的逐步研究和理解，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注舒張性心力衰竭（DHF），但是臨床癥狀和體征并不具體。因此，在臨床研究中，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)與舒張性心力衰竭相關(guān)的癥狀和體征，量化指標(biāo)，正常的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和血漿腦利尿鈉肽（BNP）的增加。早期診斷和治療可以改善患者的生活質(zhì)量，并減少進(jìn)行性混合性心力衰竭的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】量化指標(biāo);左室舒張;評(píng)估

【中圖分類號(hào)】R540???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）10-0065-02

舒張功能障礙約占充血性心力衰竭（CHF）患者的40%，量化指標(biāo)在心力衰竭的癥狀和體征中起重要作用。左心室舒張功能下降主要與貧血，心肌損害，高血壓性心臟病和輕度二尖瓣反流有關(guān)。左心室舒張功能降低的患者應(yīng)注意降低血壓，還應(yīng)該檢查血液常規(guī)以檢查是否有貧血。左心室的舒張功能應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體情況來(lái)判斷，一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有高血壓，糖尿病，冠心病，心肌病和其他疾病癥狀的人，尤其是年輕人，不需要接受特殊治療，只繼續(xù)觀察。如果患有上述任何疾病，則需要該治療。因此，了解和鑒別舒張期充血異常對(duì)于診斷，治療和預(yù)后非常重要。本文主要綜述左心室舒張功能障礙的評(píng)估和治療進(jìn)展。

1 心室舒張功能與異常相關(guān)概念

從力學(xué)上講，當(dāng)左心室壓力低時(shí)，各向同性擴(kuò)張開(kāi)始心室擴(kuò)張，大量心肌細(xì)胞進(jìn)入新陳代謝的細(xì)胞期，即新陳代謝的活躍期。從臨床的角度來(lái)看，這種進(jìn)行中的過(guò)程和階段可以簡(jiǎn)化為放松，抽吸，充盈和心房收縮，舒張性心力衰竭是一組臨床癥狀，以體液過(guò)多或逆向補(bǔ)償為特征，通常會(huì)導(dǎo)致住院。仍存在心室收縮功能障礙（EF≥50%）。可以從以下幾個(gè)方面獲得左心室舒張功能障礙的證據(jù)：首先，肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢查常用于血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括左心室舒張時(shí)間常數(shù)（r）48 ms或左心室舒張壓（ LVEDP）16 mm Hg或平均肺毛細(xì)血管楔壓（mPCW）12 mmHg或左心室舒張期僵硬系數(shù)（b）0.27;其次，在非介入方面，心肌組織多普勒成像（TDI）可測(cè)量舒張期二尖瓣早期。環(huán)形速度（Ea）對(duì)二尖瓣反流不太敏感，對(duì)活動(dòng)性左心室舒張更為敏感，可以更準(zhǔn)確地反映舒張功能指示符。 E/Ea與左心室充盈壓密切相關(guān)。峰值E取決于左心房驅(qū)動(dòng)壓力，左心室舒張力和年齡，而Ea主要與左心室舒張力和年齡有關(guān)，因此E/Ea比消除了左心室舒張力和年齡的因素并反映左心房驅(qū)動(dòng)壓力?；蛑甘咀笮氖页溆瘔?。 E/Ea比值為15表示左心室充盈壓增加，而E/Ea比值為8表示左心充盈壓不高或較低。

2 影響心室舒張的因素

心肌的舒張功能與心臟腔的僵硬和松弛相關(guān)，這一過(guò)程需要消耗能量。舒張期分為四個(gè)時(shí)期：各向同性松弛，快速充盈，緩慢充盈和心房收縮，該時(shí)期的異?？梢鹗鎻埿孕牧λソ?。老年人，女性和左心室肥厚的病因很多，包括高血壓，糖尿病，心房纖顫，心肌缺血和肥胖。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是高血壓心臟病，肥厚型心肌病，主動(dòng)脈瓣狹窄，冠心病，老年心臟和糖尿病，其主要通過(guò)后腦，心肌肥大，心肌缺血或左心室心肌纖維化活動(dòng)而增加延遲放松并影響左心室充盈。心肌淀粉樣變性，血紅蛋白病，原發(fā)性限制性心肌病，心肌間質(zhì)纖維化和心內(nèi)膜纖維化。在以后的階段中，心室舒張可能會(huì)降低，左心室的被動(dòng)彈性可能會(huì)降低。換句話說(shuō)，左心室的剛度增加，這影響了左心室的充盈。有些疾病主要影響心室相互作用，例如增加心室相互作用，例如室間隔負(fù)荷。通過(guò)限制心包以及左心室和右心室之間的相互作用，增加右心室壓縮負(fù)荷（例如肺動(dòng)脈高壓）和急性右心室擴(kuò)張（例如急性三尖瓣關(guān)閉不全，右心室梗塞，急性肺栓塞），心包功能降低和左心室充盈減少;許多肺部疾病，特別是肺血管疾病，例如肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈高壓，會(huì)異常地誘發(fā)右心室舒張功能，增加右心室舒張壓并增加大量循環(huán)靜脈壓。臨床癥狀似乎類似于收縮功能障礙，例如呼吸急促和肝臟疼痛。舒張功能的決定因素。（1）非內(nèi)在因素包括心室躁動(dòng)，年齡，收縮功能，心肌功能障礙和充盈壓。（2）基本因素包括心室僵硬和早期舒張異常。心臟的舒張功能障礙是心室壓力的半衰期延長(zhǎng)（t1/2）。IVRT并非舒張功能的指標(biāo)，增大與心室疾病和高充盈壓有關(guān)，但是左心房壓升高的明顯縮短是可靠的，并且信號(hào)不受斷路器影響。在影響舒張功能的許多因素中，有三個(gè)重要原因，分別是心室擴(kuò)張，舒張和心房收縮。

3 評(píng)價(jià)左心室舒張功能的指標(biāo)和方法

1998年，ESC將慢性舒張性心力衰竭稱為DHF，并建立了DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且隨著人們不斷加深他們的心力衰竭研究，人們對(duì)DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)有了新的認(rèn)識(shí)。 ESC 《慢性心力衰竭的診斷與治療指南（2007年修訂版）》遵循DHF的概念。 ESC建議診斷DHF符合以下條件：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征;②左室收縮功能正常或輕度異常;③左心室舒張功能障礙的證據(jù)。第三點(diǎn)可以使用超聲心動(dòng)圖獲得。射血分?jǐn)?shù)正常且心力衰竭減輕的患者的最佳治療選擇是非常不同的（即使預(yù)后也很不同），因此正確診斷至關(guān)重要。

3.1超聲心動(dòng)圖

多普勒超聲可以無(wú)創(chuàng)地評(píng)估左心室舒張功能。

3.1.1 M型超聲心動(dòng)圖

應(yīng)該注意的是，左心房增大，但左心室的舒張期直徑和壁厚正常，或左心室的EF正常，內(nèi)徑減小25%，舒張瓣關(guān)閉率降低（EF斜率）。Takatsuji等人首先提出了使用彩色M模式超聲心電圖參考改變方法來(lái)測(cè)量左心室舒張期血流速度（FPV），結(jié)果顯示了時(shí)間常數(shù)T和用心導(dǎo)管測(cè)量的峰值dp/dt。一些學(xué)者使用彩色壁運(yùn)動(dòng)技術(shù)（CK）評(píng)估左心室舒張功能。

3.1.2多普勒超聲心動(dòng)圖

US 2003 ACC/AHA/ASE超聲心動(dòng)圖推薦臨床應(yīng)用指南2003版多普勒超聲心動(dòng)圖舒張功能參數(shù)。通過(guò)組織多普勒E測(cè)量的臨界速率，峰值（早期），A，峰值（速率），二尖瓣E，與組織多普勒的峰值比率。

（1）顏色M型血流流行率（FPV）

二尖瓣血流頻譜（MVF）。當(dāng)左心室舒張減少時(shí)，MVF通常表示IVRT和EDT延長(zhǎng)，E波減少，A波增加，E/A減少。左心室僵硬度增加通常會(huì)導(dǎo)致IVRT和EDT，E峰縮短和A縮短。在左心室舒張和僵硬異常的兩種情況下，波動(dòng)都會(huì)減少，E/A會(huì)增加。然而，在老年時(shí)，心率增加（90次/分鐘），左心室前負(fù)荷降低，心室后負(fù)荷增加或降低左心室收縮力，左心室舒張功能正常，但E/A降低且為假陽(yáng)性。對(duì)于舒張性心力衰竭和二尖瓣關(guān)閉不全的患者，可以使用連續(xù)多普勒技術(shù)來(lái)測(cè)量相關(guān)的左心室高壓（-dp/dtmax）和左心室心肌舒張時(shí)間常數(shù)（Tau）的最大丟失率。

（2）肺靜脈血流頻譜（PVF）

可以反映出左心室的舒張期充盈，當(dāng)AR間隔長(zhǎng)于MVF A波長(zhǎng)間隔30 ms時(shí)，舒張壓升高的診斷非常明確。使用TEE測(cè)量PVF和MVF及其他心臟功能指標(biāo)時(shí)，準(zhǔn)確性非常高，同時(shí)分析PVF和MVF血流頻譜可以提高測(cè)量準(zhǔn)確性。

（3）多普勒組織成像（DTI）

DTI技術(shù)可以更全面地判斷左心室的收縮和舒張功能，不受心臟壓力的影響，但心動(dòng)過(guò)速，心室傳導(dǎo)障礙，局部壁運(yùn)動(dòng)異常和二尖瓣鈣化可能會(huì)影響DTI的性別準(zhǔn)確性。在PCI血管再生后，恢復(fù)了使壞死區(qū)域中的心肌冬眠和昏厥的運(yùn)動(dòng)功能，增加了鈣泵的活性，改善了左心室舒張功能，降低了終末壓力，同時(shí)心室瓣是心室肌改善細(xì)胞后將其拉出。MVF很難與錯(cuò)誤歸一化區(qū)分開(kāi)，并且需要全面的多普勒檢測(cè)。①Balsa bar動(dòng)作或硝酸甘油滴定可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)緊力和E/A比值降低，但舒張功能正常的E波和A波會(huì)成比例下降。②PVF AR35 cm/s，左心室血流量（vp）45 cm/s，AR波間隔A波間隔。③DTI可以識(shí)別偽標(biāo)準(zhǔn)化并預(yù)測(cè)舒張功能障礙，舒張初期運(yùn)動(dòng)速度（Em）為8cm/s。

3.1.3 2003年更新的指南提出階式的評(píng)估左室舒張功能和充盈壓

舒張和收縮功能障礙，電磁減速時(shí)間（DT）為1.5時(shí)，充盈壓較高，如果這些患者可以將E/A降低至0.5，則壓力會(huì)受到限制。 3級(jí)），不可逆的限制成本和加班時(shí)間（4級(jí)）保持不變E/A 240毫秒，充氣壓力可能較低或正常，并且大于松動(dòng)（1級(jí)）。

3.2 Simpson法計(jì)算左室容積

Simpson法則，即一較大幾何的體積可由若干個(gè)具有相似形狀的較小幾何體的體積組成，這一方法亦稱為圓盤(pán)相加法。

4 結(jié)語(yǔ)

診斷DHF時(shí)，必須滿足三個(gè)條件：HF的癥狀或體征;左室收縮功能正常和輕度異常;舒張性心力衰竭的證據(jù)。做好左心室舒張功能的檢測(cè)對(duì)人體健康非常重要。然而，由于長(zhǎng)期心臟運(yùn)動(dòng)隨年齡的增長(zhǎng)，大多數(shù)左心室舒張功能障礙是正常現(xiàn)象。通常，這是心臟彈性的降低和心臟的泵浦功能的降低。一些還由于慢性疾病而發(fā)生，例如慢性心力衰竭，冠心病和由于高血壓，心肌缺血，肥厚性心臟病，心包疾病或慢性心肌病引起的心臟超負(fù)荷。另外，糖尿病會(huì)引起這種情況。通常，沒(méi)有高血壓，糖尿病，冠心病，心肌病和其他疾病并且在日常生活中沒(méi)有癥狀的人（尤其是年輕人）可以繼續(xù)觀察而無(wú)需特殊治療，以后可以再次檢查。

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南充市科技局項(xiàng)目，編號(hào)19YFZJ0050