范中寶 沈建芬 王鍵

【摘要】 目的 探討輕量型UHS補片與重量型PHS補片治療腹股溝疝的臨床療效。方法 150例行開放腹膜前無張力疝修補手術(shù)治療的腹股溝疝患者， 依據(jù)使用補片分型不同分為UHS組（79例）與PHS組（71例）。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后相關(guān)指標以及術(shù)后隨訪指標。結(jié)果 UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時間為（14.3±3.56）d短于PHS組的（20.1±2.67）d， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。UHS組非感染性發(fā)熱率、中度以上疼痛率分別為0%、1.27%均優(yōu)于PHS組的5.63%、9.86%， 疼痛恢復(fù)<4分時間（3.12±0.65）d短于PHS組的（6.13±1.21）d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3、6個月UHS組VAS評分陽性率分別為3.80%、1.27%均低于PHS組的14.08%、9.86%;術(shù)后3、6個月UHS組異物感癥狀發(fā)生率分別為3.80%、2.53%均低于PHS組的15.49%、11.27%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用輕量型UHS補片治療腹股溝疝術(shù)后恢復(fù)時間快， 中度以上疼痛發(fā)生率低并且癥狀恢復(fù)快， 遠期疼痛癥狀輕、異物感癥狀少， 與PHS補片相比， 臨床療效較好， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝疝;UHS補片;PHS補片;無張力疝修補術(shù);組織相容性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.037

近20年來是我國疝外科蓬勃發(fā)展和最富生命力的時代， 隨著腹股溝疝無張力疝修補技術(shù)的普及以及對精準解剖和膜解剖的進一步深入認識， 推動了各種新型補片材料的不斷研發(fā)問世。疝外科醫(yī)師采用各種補片實施無張力疝修補手術(shù)這一有創(chuàng)治療方式的主要目的是治愈疾病， 消除可能產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥， 提高病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。但是如果疝補片作為異物植入人體， 不但不能提高病人術(shù)后康復(fù)質(zhì)量， 反而帶來不良后果， 那么應(yīng)用補片行疝修補手術(shù)治療就毫無實質(zhì)意義。因此， 選擇哪種補片更為合理， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高是目前疝外科醫(yī)師需要進一步深入探討的問題[1]。本研究通過對選擇UHS與PHS補片行無張力疝修補手術(shù)治療的150例腹股溝疝患者進行病例對照分析， 評價其臨床療效， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2019年12月本院收治的150例行開放腹膜前無張力疝修補手術(shù)治療的腹股溝疝患者， 依據(jù)使用補片分型不同分為UHS組（79例）與PHS組（71例）。150例患者中男123例， 女27例;年齡18～70歲;斜疝107例， 直疝43例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 具有可比性（P>0.05）。所有入組患者均已進行詳細告知， 依據(jù)患者的意愿選擇補片， 并簽署知情同意書， 符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》要求， 并通過院倫理委員會討論、批準。所有患者均符合腹股溝疝診斷標準：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組與中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會《成人腹股溝疝診斷和治療指南》2018版制定的診斷標準[2]。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①初發(fā)腹股溝疝的患者;②首次接受無張力疝修補術(shù)治療的患者;③隨訪資料完整、無缺失的患者。

1. 2. 2 排除標準 ①術(shù)后復(fù)發(fā)的患者;②伴有慢性便秘、前列腺增生導(dǎo)致排尿困難、腹水、慢性咳嗽等腹內(nèi)壓增高因素存在的患者;③伴有糖尿病的患者;④存在心、肺功能不全的患者;⑤術(shù)后合并局部或全身感染的患者;⑥病例不詳細、隨訪資料不完整的患者。

1. 3 方法 所有患者均采用開放腹膜前無張力疝修補術(shù)。麻醉方式：聯(lián)合阻滯或硬膜外麻醉;體位：平臥位;步驟：于髂前上棘-恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方約1 cm向內(nèi)側(cè)做一長約3 cm的手術(shù)切口。逐層切開皮膚， 淺、深筋膜至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜后游離腹外斜肌腱膜向上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及聯(lián)合腱， 內(nèi)側(cè)至腹直肌的外側(cè)緣， 向下至腹股溝韌帶。保護髂腹下神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支。游離精索， 于精索內(nèi)側(cè)縱行切開提睪肌， 找到斜疝疝囊， 如果疝囊較小， 可將其游離至內(nèi)環(huán)水平后內(nèi)翻入腹腔;若疝囊較大已進入陰囊， 可切開疝囊并在中段水平橫斷疝囊， 疝囊頸部高位結(jié)扎， 遠端疝囊曠置。精索結(jié)構(gòu)腹壁化， 深入內(nèi)環(huán)口水平6 cm以下。牽引疝囊， 于腹壁下血管下方鈍性分離腹膜前間隙， 空間建立標志：內(nèi)側(cè)分離至腹直?。ㄌ讲橛袩o直疝）;下方至恥骨梳下2 cm;上方深入弓狀緣上方超過5 cm， 外側(cè)至髂腰肌。將UHS或PHS補片的下層置于腹膜前間隙， 注意充分展平， 下層補片無需固定， UHS或PHS補片的上層內(nèi)側(cè)固定于恥骨結(jié)節(jié);上緣固定于弓狀下緣上方3 cm處;補片下緣固定于腹股溝韌帶。間斷縫合腹外斜肌腱膜， 重建外環(huán)口。逐層縫合切口， 術(shù)畢。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組手術(shù)時間及術(shù)后相關(guān)指標， 術(shù)后相關(guān)指標包括：術(shù)后離床活動時間、恢復(fù)日常生活時間、平均住院日、非感染發(fā)熱情況、疼痛情況、疼痛恢復(fù)時間、有無切口感染、尿潴留、血清腫。疼痛評定采用視覺模擬評分法（VAS）， 疼痛判定標準：輕微疼痛：VAS評分為1～4分， 如不適感、鈍痛、隱痛;中度疼痛：VAS評分為5～6分， 如跳痛和痙攣痛、燒灼樣痛、刺痛、觸痛或壓痛;重度疼痛：VAS評分為7～9分， 不能正常活動;10分為劇烈疼痛， 不能忍受。②比較兩組術(shù)后隨訪指標：術(shù)后3、6、12個月時疼痛、異物感、復(fù)發(fā)情況。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后相關(guān)指標比較 UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時間短于PHS組， 非感染性發(fā)熱情況少于PHS組， 中度以上疼痛情況少于PHS組， 疼痛恢復(fù)<4分時間短于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組術(shù)后隨訪指標比較 UHS組術(shù)后3、6個月VAS評分陽性、異物感癥狀發(fā)生情況均低于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

無張力腹股溝疝修補術(shù)是普通外科最常見的手術(shù)之一[3]。1984年美國外科醫(yī)生Lichtenstein應(yīng)用補片在腹橫筋膜前方進行腹股溝疝修補手術(shù)， 首先提出了無張力修補概念， 使腹股溝疝復(fù)發(fā)率由原來的10%～20%下降至1%～4%， 開創(chuàng)了腹股溝疝修補的又一里程碑， 使得全球腹股溝疝患者受益[4， 5]。在此之后， 采用補片對腹股溝疝乃至各種腹壁疝進行修補成為了腹外疝手術(shù)的主體， 補片材料的使用越來越受疝外科醫(yī)師的歡迎， 手術(shù)效果也在不斷改善和進步。應(yīng)用疝補片治療腹股溝疝可以減輕局部張力， 減少術(shù)后復(fù)發(fā)， 但也會不同程度地刺激人體組織產(chǎn)生局部異物反應(yīng)， 導(dǎo)致急、慢性疼痛及異物感等癥狀。理想的補片應(yīng)當與人體生理解剖結(jié)構(gòu)貼合而且具有較好的組織生物相容性。因此， 哪種補片不良反應(yīng)少， 更加適合人體， 術(shù)后康復(fù)質(zhì)量更高， 是當代疝外科醫(yī)師需要不斷探討和解決的一個新問題。

UHS和PHS補片是目前臨床常用的疝補片[6]。兩者都是三合一立體結(jié)構(gòu)雙層補片， 以聚丙烯材質(zhì)為主體， 具有適應(yīng)癥廣， 能夠加強肌恥骨孔（MPO）， 不易移位， 復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。UHS補片與PHS補片相比有其獨特的優(yōu)點：它是一種大網(wǎng)孔、輕量型網(wǎng)片[7， 8]。補片由50%可吸收的聚卡普隆25纖絲和50%不可吸收的聚丙烯纖絲構(gòu)成的， 下層補片單橋部分能水解并可基本被吸收， 使術(shù)后永久性植入體內(nèi)的異物比PHS補片減少>50%， 既能保證手術(shù)初期的硬度需求， 又能使術(shù)后舒適度更好[9];補片的網(wǎng)絲更細， 單絲結(jié)構(gòu)能夠降低術(shù)后感染概率;大孔設(shè)計（3～4 mm網(wǎng)孔）有利于吞噬細胞和白細胞通過， 允許新生血管細胞、膠質(zhì)細胞、纖維細胞組織長入， 能夠提高宿主組織相容性， 形成彈性瘢痕， 使腹壁順應(yīng)性更佳， 最大程度地降低機體組織異物反應(yīng)及急、慢性炎癥反應(yīng)， 使患者術(shù)后疼痛及異物感癥狀更輕[10];補片抗張力強度大， 皺縮程度更小， 容易展平， 底層補片較PHS補片更大， 更能完整覆蓋肌恥骨孔， 進一步降低復(fù)發(fā)率[11]。

本研究結(jié)果顯示：UHS組術(shù)后恢復(fù)日常生活時間短于PHS組， 非感染性發(fā)熱情況少于PHS組， 中度以上疼痛情況少于PHS組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示UHS補片不但符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)， 而且與人體組織更相容， 適合臨床推廣應(yīng)用。補片應(yīng)用的最終目標除了降低復(fù)發(fā)率外， 提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量也同為重要。本研究為回顧性病例對照分析， 可能存在選擇性偏倚和信息偏倚， 需要臨床外科醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗和患者的具體情況進行個體化選擇。目前， 無法確定哪種補片是最佳的， 在未來的一定時期， 這種方式還會長期存在， 但隨著補片材料的不斷創(chuàng)新以及治療理念的更新， 會對術(shù)后產(chǎn)生怎樣的長期影響很難預(yù)測， 需要進一步不斷探索、實踐。

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[收稿日期：2020-03-30]