王昊 韋正波

神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）是一類來源于黏膜上皮和黏膜下腺體上皮細胞的惡性腫瘤，這些上皮細胞能將胺的前體（amine precursor）攝取，通過脫羧作用合成和分泌胺及多肽激素。NEC好發(fā)于呼吸道及消化道［1］，臨床上少見，占人體全部惡性腫瘤比例不足1%，其中原發(fā)于頭頸部更少見［2］，鼻咽部來源則罕見［3］。本研究回顧性分析本院收治的12例鼻咽部NEC患者的臨床病理資料，并探討其臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)學、診斷、治療及預后，以期提高該病的臨床診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年10月至 2018年12月由廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治、經鼻內鏡鼻咽病變活檢、病理學診斷為鼻咽部NEC的12例患者的臨床病理資料，根據患者入院后常規(guī)及專科檢查，并結合B超、CT和MRI等輔助檢查明確腫瘤侵及部位與范圍，根據AJCC（2010年第7版）分期系統(tǒng)確定TNM分期和臨床分期［4］。

1.2 方法

所有患者腫瘤病理組織標本經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，4 μm后切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察。免疫組化標記采用EnVision兩步法。一抗包括 CgA、Syn、CK、CD56、Ki-67，通過原位雜交檢測EBERs表達情況，所有一抗、二抗、DAB顯色試劑盒等均購自福州邁新公司，并設陰性對照。通過免疫組化染色，胞漿著淺黃至棕黃色為陽性細胞。所有結果均由2位高年資病理科醫(yī)師閱病理片并作出病理學診斷。2例院外首次診斷的復發(fā)患者，通過原病理切片及蠟塊進行會診作出病理診斷。

1.3 隨訪

通過門診復診、電話等方式進行隨訪。隨訪截止日期為2018年12月。出院后第1年內每3個月復診1次；第2年內每3～6個月1次；第3年后每半年隨訪1次。

2 結果

2.1 臨床特征

12例患者中，男性10例，女性2例，平均年齡49.4歲；有吸煙史者6例，飲酒史者5例。其中2例為院外治療后復發(fā)患者（病例1和病例9），1例（病例1）首診時于外院行放化療4年后鼻咽部復發(fā)，另1例（病例9）首診治療后3年余胸壁復發(fā)并出現(xiàn)肺、心包等部位轉移后轉入本院就診。其余10例均為首發(fā)患者，且均有頸部淋巴結轉移，見表1。

表1 12例鼻咽部NEC患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of 12 patients with NEC of nasopharynx

2.2 鏡下表現(xiàn)和免疫表型

2.2.1 鏡下表現(xiàn) 12例患者均經病理檢查診斷為小細胞型NEC。光鏡下經CD56、CgA及Syn染色后總體表現(xiàn)為瘤細胞較小，呈圓形、卵圓形和梭形，核深染，胞漿少，核漿比例高，伴有較明顯的病理性核分裂象，染色質細膩。瘤細胞呈片狀或巢狀浸潤，有時可見細胞受擠壓現(xiàn)象，局部可伴有明顯壞死，見圖1A。

2.2.2 免疫表型 12例癌組織中，CgA陽性或部分陽性6例，見圖1B；CD56陽性或部分陽性9例，見圖1C；Syn陽性或部分陽性10例，見圖1D；EBERs檢測的9例中表達陽性或部分陽性3例。Ki-67增殖指數檢測9例，增殖指數為65%～100%，其中8例≥70%。所有患者CK或廣譜CK表達陽性。S-100（5例），LCA（6例），NSE（3例），Vimentin（3例），CD3和 CD20（6例），HMB45（2例）均陰性。1例（病例 8）CD99（陽性）和FLI-1（陰性）。

圖1 鼻咽部NEC患者腫瘤病理組織的免疫組化檢查結果（HE×100）?Fig.1 Results of immunohistochemical staining of tumor pathological tissues in patients with NEC of nasopharynx（HE×100）

2.3 治療與隨訪結果

12例患者中，2例為院外治療后復發(fā)患者（病例1和病例9），其余10例均為首發(fā)患者。單純放療1例，單純化療3例，其余8例行放療和化療。放療采用調強放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）或常規(guī)放療?；熕幬镆砸劳胁窜蘸停ɑ颍┿K類藥物（順鉑或卡鉑）等為主，所有病例均無類癌綜合征表現(xiàn)。隨訪時間為11～81個月，中位隨訪時間為30個月。隨訪結束時，死亡3例，存活9例，中位生存時間為33個月。

3 討論

3.1 臨床特點

NEC是非常少見的惡性腫瘤，鼻咽部小細胞NEC則更為罕見，至2017年全世界報道不超過10例［3］。本組中40歲以上者占75.0%（9/12），提示該病好發(fā)于中老年人群。12例NEC患者中男女比例為10∶2，提示該病可能好發(fā)于男性。其原因目前仍不十分清楚，考慮與男性吸煙比率較高有關。研究表明，吸煙可引起p53基因的突變，導致其編碼蛋白過表達，從而增加NEC的風險［5］。本組6例患者（50%）有吸煙史，均為男性。另外本研究結果還顯示，所有首診的患者（10/10）確診時已出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，提示鼻咽部NEC存在淋巴結高轉移的風險，其機制目前仍不清楚。本組患者中9例進行了癌組織Ki-67的檢測，約89%（8/9）的患者中該指標表達率均≥70%。本組NEC患者高淋巴結轉移率可能與Ki-67高表達相關。

3.2 鼻咽部NEC的診斷

鼻咽部NEC的臨床表現(xiàn)無特異性，確診主要依靠鼻咽腫物活檢送病理學檢查。本組病例均經鼻內鏡進行鼻咽病變活檢，并根據組織病理學表現(xiàn)確診。鏡下多數表現(xiàn)為瘤細胞較小，呈圓形、卵圓形和梭形，核深染，胞漿少，核漿比例高，伴有較明顯的病理性核分裂象，染色質細膩。瘤細胞呈片狀或巢狀浸潤，有時可見細胞受擠壓現(xiàn)象，局部可伴有明顯壞死等病理表現(xiàn)，而有研究報道鼻咽部NEC的鏡下特點為癌細胞體積較?。ǔ＃?個靜止淋巴細胞），核圓形或梭形，核仁不明顯，細胞漿稀少，染色質為細顆粒狀；常見核分裂象、壞死、凋亡；癌細胞常排列成片狀、巢狀，可見菊形團；其中細胞受擠壓現(xiàn)象是比較特征性的表現(xiàn)［3］，與本研究組中的多數病理結果表現(xiàn)相似，尤其是特征性表現(xiàn)呈現(xiàn)一致性。

免疫組化方法檢測神經內分泌標志物是診斷NEC的關鍵。研究報道NEC腫瘤細胞可表達多種神經內分泌標志物，其中以CgA、Syn、CD56和NSE等最有意義，其中79%～90%的NEC組織中至少表達一種神經內分泌標志物［5-6］。本研究結果顯示，所有患者癌組織中（12/12）至少有一種標志物表達陽性，與以上報道結果一致。此外，病理分型也是診斷鼻咽部NEC診斷的重要步驟，目前NEC病理類型可分為4個亞型：⑴典型類癌；⑵非典型類癌；⑶小細胞癌（神經內分泌型）；⑷混合型小細胞癌（非小細胞癌神經內分泌型）［1］。本研究中12例患者均診斷為小細胞型NEC，與FAISAL等［7］研究結果一致，說明該型是鼻咽部NEC的主要病理類型。

3.3 鼻咽部NEC的鑒別診斷

NEC在臨床上需與嗅神經母細胞瘤（olfactory neuroblastoma，ON）、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、Ewing肉瘤/原始神經外胚葉腫瘤（ewing sarcoma/primitive neuroectodermal neoplasms，ES/PNET）及胚胎型橫紋肌肉瘤等相鑒別［8］。⑴ON：該瘤男女發(fā)病率大致相當，起源于鼻腔鼻竇嗅上皮，但原發(fā)于鼻咽部者十分罕見［9-10］。鏡下癌組織中可見小葉結構，伴血管基質及神經原纖維；腫瘤細胞也可排列呈假菊形團，可見核分裂及壞死。免疫表型Syn、CD56、CgA也呈陽性，但CK通常呈陰性［8］，可與NEC鑒別。也有學者認為可通過S-100檢測鑒別ON和NEC，該蛋白在前者組織中小葉周邊的支持細胞和神經絲束中表達，若表達陰性，則可排除 ON［3，11］。本組檢測 S-100的 5例患者結果均為陰性，也支持這一結論。⑵惡性淋巴瘤：腫瘤細胞常排列成片狀并彌漫性生長，無巢狀、菊形團結構；CK、Syn等不表達，而 LCA、CD20和 CD3等呈陽性表達［3，8］，可與 NEC鑒別。⑶惡性黑色素瘤：原發(fā)于鼻咽部的惡性黑色素瘤罕見，鏡下可見腫瘤細胞較小，也可排列成假菊形團狀或巢狀，病理性核分裂象常見［3，8］。但是，免疫表型 Vimentin、HMB45、S-100 可陽性表達，而 CD56、Syn［3］和 CK［12］則陰性，與NEC不同。⑷ES/PNET：該病好發(fā)于兒童和青少年，極少出現(xiàn)淋巴結轉移［13］，且原發(fā)于鼻咽部者罕見。鏡下可見小的腫瘤細胞密集分布，可形成分葉狀或腺泡狀結構，真性或假性菊形團可見。腫瘤細胞胞漿稀少，染色質細膩，核仁不明顯。免疫表型CgA、Syn等也可陽性，少數病例也表達CK［8］。但是90%以上的患者表達FLI-1和CD99，其中FLI-1特異性較高，但CD99特異性不高，NEC 中CD99也可陽性表達［14］。本組中1例患者CD99檢測亦呈陽性，但FLI-1陰性。另外，本組中無兒童及青少年患者，絕大部分（11/12）診斷時出現(xiàn)了頸部淋巴結轉移，這些特點與ES/PNET不同，也可作為鑒別依據。⑸胚胎型橫紋肌肉瘤：常見于兒童或青少年，占橫紋肌肉瘤的80%［8］。病理學特點表現(xiàn)為疏松的黏液基質中出現(xiàn)核拉長的梭形細胞，可見較多核分裂，可出現(xiàn)肌原纖維或橫紋［15］。desmin、myoglobin、MyoD1陽性，部分患者也非特異性表達CD56，但通常不表達CK，這有助于與NEC鑒別［8］。⑹鼻咽癌：鼻咽癌與鼻咽部NEC在臨床癥狀上較相似，但在鏡下表現(xiàn)中前者腫瘤細胞體積相對較大，分化型的癌細胞可排列成鋪磚石樣，細胞間橋可見。非分化型癌的癌細胞則出現(xiàn)空泡狀的瘤細胞核，可見核仁；此外免疫表型Syn、CD56表達陰性［3］，這些特征可與NEC鑒別。

3.4 鼻咽部NEC的治療及預后

目前鼻咽部NEC仍缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范。一些學者認為小細胞NEC分化差，單純手術效果往往不佳，采用手術+放療和（或）化療的綜合方式可明顯改善患者的預后［16］。黃波等［17］認為，對于局部晚期（T4N0M0）的患者，手術+放療或化療為主的綜合治療可提高鼻咽部NEC的生存率和生活質量。但也有學者主張鼻咽原發(fā)性NEC應按照鼻咽癌（非角化性癌為主）治療方式。本研究中10例首診患者，治療上均遵循了鼻咽癌的一般原則，采用放療±化療等非手術方法。另外，本研究中1例（病例1）為放化療后4年出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，行頸淋巴結清掃+胸大肌皮瓣切取移植術+側顱底腫物切除術+術后頸部放療及同期化療，治療后患者獲得了24個月的生存期。因此，我們的經驗是，對于一些治療后復發(fā)的患者，手術切除+輔助放化療也是可以考慮的方案。這與一些學者的觀點一致［17］。有報道表明，頭頸部NEC惡性度高，預后較差，5年生存率為13%。而鼻咽部NEC的惡性度更高，是頭頸部NEC中預后最差的一種，其中位生存時間為15.1個月，而頭頸其他部位的NEC中位生存時間為36.4個月［18］。本研究隨訪結束時，3例患者死亡，9例患者存活，中位生存時間為33個月，高于以上報道的結果。

綜上所述，鼻咽部NEC臨床上極少見，好發(fā)于中老年者和男性。病理類型以小細胞型為主，且大部分患者就診時可出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，治療方式以放化療為主，但以上結論需要積累更多的病例深入研究。