王造文 王爾茜 陳有信

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是臨床上最常用的復(fù)明性手術(shù)，但術(shù)后黃斑囊樣水腫是影響患者視力恢復(fù)的主要并發(fā)癥之一。研究表明，白內(nèi)障術(shù)后囊樣黃斑水腫的基線發(fā)病率是1.17%，而糖尿病患者進(jìn)行超聲乳化手術(shù)后黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)會進(jìn)一步升高[1-2]。但目前超聲乳化術(shù)后黃斑水腫或增厚的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層作為緊鄰視網(wǎng)膜的薄層毛細(xì)血管組織，為外層視網(wǎng)膜神經(jīng)及視網(wǎng)膜色素上皮供應(yīng)營養(yǎng)，對視網(wǎng)膜的生理功能具有重要作用[3]。本研究利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢測合并有2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度(choriocapillary flow density，CFD)的改變并探討其與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系，從而為年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病患者超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生機(jī)制提供新的視角和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性病例隊(duì)列研究。選取2018年10月至2019年4月在本院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病并行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者共24例24眼納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<50歲或>80歲；(2)高度近視超過-6.00 D，或眼軸長度>26.5 mm；(3)存在重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病黃斑水腫；(4)合并其他眼部疾病，包括但不限于年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、青光眼等；(5)存在眼底激光治療史、玻璃體內(nèi)注藥史、內(nèi)眼手術(shù)史；(6)合并其他全身疾病，如自身免疫性疾病或惡性腫瘤。同時選取年齡及白內(nèi)障程度與2型糖尿病患者相匹配并行超聲乳化術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障非糖尿病患者21例21眼作為對照組。所有患者臨床評估包括：(1)根據(jù)LOCS III標(biāo)準(zhǔn)[4]確定白內(nèi)障分級；(2)根據(jù)ETDRS分類系統(tǒng)[5]確定糖尿病視網(wǎng)膜病變分期；(3)明確糖尿病病程；(4)檢測基線糖化血紅蛋白水平；(5)明確患者是否正在使用胰島素治療及其劑量。所有患者在超聲乳化術(shù)后1 d、10 d、30 d、90 d進(jìn)行隨訪，進(jìn)行臨床評估及OCTA檢查，并進(jìn)一步排除以下患者：(1)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，或出現(xiàn)除黃斑水腫以外的術(shù)后并發(fā)癥；(2)術(shù)后任何一次隨訪期內(nèi)出現(xiàn)角膜后彈力層皺褶、顯著前房浮游細(xì)胞、后發(fā)性白內(nèi)障、玻璃體混濁以至OCTA掃描質(zhì)量評分無法達(dá)到7分者(滿分10分)；(3)不能完成隨訪者。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)采用Centurion超聲乳化機(jī)(Alcon，美國)進(jìn)行，均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)前術(shù)眼滴抗生素眼液、非甾體類抗炎眼液3 d。術(shù)眼散瞳后，表面麻醉下手術(shù)。采用2.4 mm透明角膜切口，按順序完成連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、水分層后，超聲乳化碎核、注吸皮質(zhì)，并充分拋光晶狀體后囊，經(jīng)推注器植入親水性丙烯酸折疊型人工晶狀體(博士倫Akreos Adapt AO，美國)于囊袋內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前，充分注吸前房透明質(zhì)酸鈉、水密角膜切口，并于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后氯替潑諾滴眼液滴術(shù)眼 6次·d-1，每周遞減2次，3周后停藥；左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4次·d-1，2周后停藥；雙氯芬酸鈉滴眼液滴術(shù)眼3次·d-1，4周后停藥。記錄術(shù)中累積釋放能量、超聲時間。

1.3 OCTA檢測黃斑區(qū)掃描采用RTVue XR Avanti 頻域OCTA設(shè)備(Optovue，美國)，所有掃描均由同一位醫(yī)師完成。該設(shè)備光源波長840 nm，黃斑區(qū)3 mm×3 mm的掃描范圍內(nèi)包含304×304個A掃描，并可在掃描過程中實(shí)現(xiàn)眼動追蹤。每次隨訪均保留2次掃描結(jié)果，且每個掃描質(zhì)量評分均不低于7分。

黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD測量采用AngioVue AngioAnalytics軟件(版本號 2017.1)(Optovue，美國)。該軟件基于分頻幅去相干血管成像算法，并采用了三維去投影技術(shù)。該軟件可自動測量以黃斑中心凹為圓心，1 mm為半徑的圓形范圍內(nèi)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積，將上述面積除以該圓形面積，即為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD。將每次隨訪中2次掃描得到的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD取平均值，即得到該次隨訪的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD。同時，一套OCTA掃描數(shù)據(jù)還可自動測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，包括以中心凹為圓心，1 mm為直徑圓形范圍內(nèi)的中心凹視網(wǎng)膜厚度，以及以中心凹為圓心、1 mm及3 mm直徑之間環(huán)形范圍內(nèi)的中心凹旁視網(wǎng)膜厚度。由于術(shù)前晶狀體混濁，OCTA掃描信號強(qiáng)度不足，嚴(yán)重影響OCTA定量測量的準(zhǔn)確性[6]，以術(shù)后第1天的測量值作為基線，計(jì)算術(shù)后不同隨訪時間的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評估數(shù)據(jù)正態(tài)性，用單因素方差分析或卡方分析比較糖尿病組與非糖尿病組基線臨床數(shù)據(jù)。用單因素重復(fù)測量方差分析法分析糖尿病組術(shù)后不同隨訪時間的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化，并進(jìn)行Bonferroni事后檢驗(yàn)。用協(xié)方差分析比較糖尿病組與非糖尿病組術(shù)后不同隨訪時間黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值差異情況，將術(shù)中累積釋放能量、OCTA掃描質(zhì)量評分變化值作為協(xié)變量調(diào)整。用單因素Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析評估糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化值、基線臨床資料的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究納入的2型糖尿病患者24例中，1例失訪，1例因術(shù)后角膜水腫OCTA信號質(zhì)量不足7分被排除，1例在術(shù)后6周出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變快速進(jìn)展、少量玻璃體積血并進(jìn)行玻璃體內(nèi)注藥治療被排除，最終糖尿病組納入21例21眼患者，與非糖尿病組患者例數(shù)相同。糖尿病組有5例5眼存在基線輕度或中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，其中1眼在術(shù)后90 d發(fā)生黃斑囊樣水腫，其余糖尿病患者未見明顯視網(wǎng)膜病變。糖尿病組及非糖尿病組的一般資料及歷次OCTA掃描質(zhì)量評分見表1。

表1 糖尿病組及非糖尿病組患者的基線臨床資料及OCTA掃描質(zhì)量評分

2.2 糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD值糖尿病組術(shù)后1 d、10 d、30 d、90 d的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD分別為(62.89±4.83)%、(61.95±3.96)%、(60.96±4.29)%、(60.78±4.67)%，呈持續(xù)下降趨勢(F=9.203，P<0.001)。經(jīng)Bonferroni事后檢驗(yàn)，糖尿病組術(shù)后30 d及術(shù)后90 d的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD與術(shù)后1 d相比，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。與非糖尿病組相比，糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度更為明顯(見表2)。與術(shù)后1 d相比，術(shù)后90 d時糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值為(-2.11±1.42)%，與非糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值(-1.15±1.31)%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)(見圖1)。

表2 糖尿病組超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD及視網(wǎng)膜厚度測量結(jié)果 (n=21)

圖1 糖尿病組與非糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化比較

2.3 糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD改變與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化的相關(guān)性糖尿病組術(shù)后90 d黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化和黃斑旁中心凹視網(wǎng)膜厚度變化均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.48、-0.54；P=0.028、0.012)。但在術(shù)后10 d(r=-0.15、-0.14；P=0.520、0.560)及術(shù)后30 d(r=-0.03、-0.13；P=0.900、0.590)均無相關(guān)性。

2.4 術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化與基線資料的相關(guān)性糖尿病組術(shù)后1-30 d黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度與基線糖化血紅蛋白水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.45，P=0.040)，術(shù)后1-90 d CFD降低幅度與基線存在糖尿病視網(wǎng)膜病變呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.46，P=0.036)(見表3)。

表3 糖尿病組超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD與基線資料相關(guān)性 (n=21)

3 討論

黃斑囊樣水腫是超聲乳化術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因之一。已有研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化術(shù)后患者在短期內(nèi)普遍存在著輕微的、亞臨床的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，尤其是糖尿病患者視網(wǎng)膜厚度增加更為顯著[7]。然而超聲乳化術(shù)后導(dǎo)致患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加的相關(guān)因素及其發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚。

脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層作為緊鄰視網(wǎng)膜而且血流豐富的毛細(xì)血管組織，其正常的血流灌注對于維持視網(wǎng)膜組織的正常結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要。已有研究表明，超聲乳化術(shù)后患者脈絡(luò)膜組織的厚度普遍持續(xù)增加[8-10]，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的脈絡(luò)膜厚度增加程度相對不足[9]，這可能與糖尿病患者普遍存在著微血管功能的障礙而未能在術(shù)后產(chǎn)生必要的血管擴(kuò)張有關(guān)。另有研究報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的患者，患眼的脈絡(luò)膜組織厚度較對側(cè)眼薄[11]，這從結(jié)構(gòu)上反映了黃斑囊樣水腫患眼存在著脈絡(luò)膜血管灌注降低的情況，提示脈絡(luò)膜組織的低灌注可能是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生黃斑囊樣水腫的一個因素。本研究結(jié)果顯示，與無2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者比較，合并有2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后3個月內(nèi)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD顯著降低，并隨時間的延長呈持續(xù)下降趨勢。同時，糖尿病組患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低的程度與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚存在顯著的負(fù)相關(guān)性。這說明2型糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜組織的低灌注可能是導(dǎo)致其超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織增厚甚至黃斑囊樣水腫的一個重要因素。

已有研究表明，血糖控制不良[12]、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變[13]等臨床因素，是糖尿病患者發(fā)生術(shù)后黃斑囊樣水腫或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚的重要危險(xiǎn)因素，然而并不清楚上述因素是通過何種途徑改變視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組術(shù)后1個月黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD減低與基線血紅蛋白控制水平和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血糖控制不良和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者可能存在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不佳，從而容易導(dǎo)致術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加甚至黃斑水腫的發(fā)生。值得一提的是，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流降低程度與血糖控制水平的相關(guān)性在術(shù)后1個月最為明顯，術(shù)后3個月時不再顯著，而基線存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者術(shù)后3個月才顯示出更為明顯的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流降低。這可能與單純血糖增高者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的損傷尚不明顯，而已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者則可能存在著較嚴(yán)重的脈絡(luò)膜微血管損傷，對手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)能力不足有關(guān)。在本研究中，我們未能發(fā)現(xiàn)胰島素治療、糖尿病病程、術(shù)中累積釋放能量、術(shù)中超聲時間等因素與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流改變的相關(guān)性，這可能與樣本量較少有一定的關(guān)系。

綜上所述，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后較非糖尿病年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后更容易發(fā)生黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，并將持續(xù)至術(shù)后3個月左右。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低的程度呈顯著負(fù)相關(guān)，同時也與術(shù)前血糖控制水平和是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變有密切的關(guān)系。