王楠葉 游志鵬 李國棟 宋映

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是臨床上常見的致盲性、難治性青光眼，最大的危害是導致不可逆性視力喪失，并伴有持續(xù)嚴重的眼球脹痛[1]。近年來提出的聯(lián)合抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的玻璃體切割聯(lián)合視網膜睫狀體光凝手術，是以保存視功能為核心治療目標，完成全視網膜光凝術(panretinal photocoagulation，PRP)為主要途徑，抗VEGF治療和抗青光眼治療為關鍵手段的聯(lián)合治療方案[2]。內窺鏡睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation,ECP)有別于傳統(tǒng)的睫狀體冷凍術和經鞏膜外睫狀體光凝術，因其可在直視下光凝，激光能量低、術后炎癥反應輕、并發(fā)癥少，對于需要行白內障手術患者，可同一切口聯(lián)合行白內障超聲乳化術和房角分離手術，是臨床治療NVG的常見手術[3]。本研究對玻璃體切割聯(lián)合視網膜睫狀體光凝術和ECP治療NVG進行對比，以期為NVG的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性病例分析。收集本院收治的NVG患者49例(49眼)，按其手術方式分為玻璃體切割聯(lián)合視網膜睫狀體光凝組(A組)和ECP組(B組)。入選標準：(1)臨床確診為NVG，有不同程度虹膜或房角新生血管，用最大劑量藥物治療后眼壓>21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)同意行玻璃體切割聯(lián)合視網膜睫狀體光凝術或ECP；(3)白內障混濁程度需要手術治療，角膜內皮細胞數≥800個·mm-2；(4)隨訪時間至少6個月。排除標準：(1)NVG Ⅰ期患者；(2)透明晶狀體不適合行睫狀體光凝術患者；(3)近3個月內行玻璃體內注藥術(抗VEGF藥物或激素)者；(4)有嚴重系統(tǒng)性疾病及手術禁忌證患者。本研究通過南昌大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術器械手術中所用眼內窺鏡為Endo Optiks E4，激光型號SLX810，眼內探頭直徑23 G，視野范圍140°，波長810 nm。

1.2.2 手術方法(1)玻璃體內注藥術：A組患者取仰臥位，使用表面麻醉劑滴術眼3次，沖洗結膜囊，常規(guī)消毒鋪巾，距離角膜緣3.5 mm處穿刺鞏膜，注入康柏西普或雷珠單抗0.05 mL，拔針后按壓1 min。高眼壓患者先行角膜緣穿刺放出少量房水，術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏后包眼。(2)玻璃體切割聯(lián)合視網膜睫狀體光凝術:A組所有患眼內注射抗VEGF藥物3～7 d后，虹膜表面及前房角新生血管明顯減少甚至消失,然后接受玻璃體切割術。充分散瞳聯(lián)合常規(guī)球后阻滯麻醉，消毒鋪巾,行23 G標準睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術，白內障患者聯(lián)合行晶狀體超聲乳化吸出術，并依據術前屈光狀態(tài)及視功能情況聯(lián)合人工晶狀體植入術,充分清除周邊玻璃體,再行PRP。術中睫狀體光凝術:采用鞏膜頂壓器在角膜緣后頂壓,使睫狀體周邊部的睫狀突充分暴露于視野內,采用810 nm激光機及23 G激光光纖對睫狀突進行光凝,激光能量以使睫狀突呈現(xiàn)白色萎縮為度,光凝范圍90°～270°(術前眼壓為>40 mmHg者光凝180°～270°,眼壓為35～40 mmHg者光凝120°～180°,眼壓為<35 mmHg者光凝90°～120°)。(3)ECP：有白內障的患者采用透明角膜切口超聲乳化白內障摘出、人工晶狀體植入聯(lián)合房角分離術與ECP。用3.2 mm穿刺刀做角膜切口，先行超聲乳化白內障吸出，再將人工晶狀體植入囊袋中，行房角分離后用黏彈劑維持前房，同時在虹膜后注入黏彈劑，加寬睫狀溝的空間，使睫狀突更易見，最后通過角膜切口行ECP。23 G彎形探針從角膜切口進入虹膜后行ECP，術中按順時針方向行睫狀體光凝。光凝完畢后吸凈前房黏彈劑并盡量吸凈虹膜后黏彈劑，灌注液形成前房并使切口水密。人工晶狀體眼患者亦可經睫狀體平坦部鞏膜切口進入眼球。

1.2.3 術后處理術后局部滴皮質類固醇和抗生素滴眼液，每天4～6次，持續(xù)4～6周，全身給予口服強的松30 mg，每天一次，持續(xù)1周。術后眼壓如果仍高則使用降眼壓藥物。術后2個月若眼壓用藥后仍不能控制，可考慮再次手術。

1.2.4 觀察項目手術前后常規(guī)進行眼部裂隙燈檢查及UBM檢查了解眼前節(jié)、睫狀體。術中、術后觀察患者對手術的耐受和并發(fā)癥。術后2 d、7 d、1個月、3個月、6個月隨訪患者眼壓、視力，利用裂隙燈檢查虹膜新生血管等。

2 結果

2.1 基線資料比較納入本研究的49例49眼NVG患者中男27例、女22例；A組25例(25眼)中男15例15眼、女10例10眼，年齡(49.16±5.71)歲；術前 BCVA為(1.21±0.46)logMAR，眼壓為(46.32±3.52)mmHg。B組24例(24眼)中男12例12眼、女12例12眼，年齡(48.17±4.60)歲；術前 BCVA為(1.22±0.45)logMAR,眼壓為(48.38±4.20)mmHg。兩組患者性別(P=0.57)、年齡(P=0.51)、術前BCVA(P=0.95)、術前眼壓(P=0.069)、NVG分期(P=0.21)及病因構成(P=0.68)比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 受試者基線資料

2.2 眼壓術后兩組患者各隨訪時間點眼壓均較術前明顯下降,差異均有統(tǒng)計學意義(均為P=0.00)；術后相同時間點比較，術后2 d、7 d及1個月兩組患者眼壓差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.00、0.04、0.00)，術后3個月、6個月兩組患者眼壓差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.68、0.59)(見表2)。

表2 兩組患者手術前后眼壓比較

2.3 視力A組患者術后6個月BCVA為(0.96±0.38)logMAR；B組患者術后6個月BCVA為(0.89±0.57)logMAR。兩組患者術后6個月BCVA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.64)，兩組患者術后6個月BCVA分別與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.04、0.03)。

2.4 虹膜新生血管術后兩組患者隨訪6個月，A組新生血管完全消失5眼，部分消失、殘留部分血管者17眼，未見明顯改善者3眼；B組術后新生血管完全消失2眼，部分消失殘留部分血管者4眼，未見明顯改善者18眼。兩組患者虹膜新生血管消退情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)。

2.5 并發(fā)癥

2.5.1 術中患者耐受情況及并發(fā)癥A組患者術中因鞏膜頂壓器在角膜緣后頂壓，2例患者訴疼痛。B組患者白內障超聲乳化手術中出現(xiàn)前房出血2眼。

2.5.2 術后并發(fā)癥術后1～2周A組患者2眼瞳孔區(qū)可見纖維性滲出、3眼前房積血；術后2個月1眼眼壓仍高，為30 mmHg，再次光凝，隨訪6個月時眼壓正常。B組患者中3眼術后1周內出現(xiàn)反應性高眼壓，1眼是由于前房內黏彈劑未沖洗干凈致高眼壓；5眼角膜水腫于1周內消失；術后1～2周，4眼瞳孔區(qū)可見纖維性滲出，前房積血11眼，手術后自然吸收9眼，1眼給予YAG激光，1眼給予前房沖洗。術后2個月2眼眼壓仍為30 mmHg，行PRP聯(lián)合再次光凝，隨訪6個月時眼壓正常。兩組患者末次隨訪時均未見眼壓過低、持續(xù)性低眼壓、視網膜脫離、脈絡膜脫離及眼球萎縮者。

3 討論

本研究中兩組患者術后眼壓均明顯下降，表明兩組手術方式均能降低NVG患者的眼壓；A組患者術后1個月眼壓下降較B組更低、更快，是由于A組聯(lián)合了抗VEGF治療。在NVG治療中，抗VEGF藥物眼內注射能夠很快穿透至虹膜、睫狀體及前房角[4]，短期內快速消退新生血管，有效降低術前眼壓、減少術中及術后出血的發(fā)生率和手術并發(fā)癥，提高手術成功率[5]，但其作用時間短暫，新生血管可重新出現(xiàn)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)亦存在部分患者眼壓并不能隨著新生血管的消退而有效下降，且在NVG 治療的遠期觀察中降眼壓效果與未行眼內注射者并無差異[6]，這與本研究結論一致，因此單純應用抗VEGF藥物并不能有效治療NVG，仍需要進一步行激光及手術治療[7]。

睫狀體光凝術只適用于無視力的近絕對期青光眼，這大大縮小了手術適應證。本研究實施的睫狀體光凝術可直視下光凝、能量較以往的透鞏膜光凝更低，在進行睫狀體光凝術的同時也可對混濁的屈光間質進行清理，視力得到進一步提高，亦為完成PRP創(chuàng)造了條件。A組聯(lián)合白內障超聲乳化術、微創(chuàng)玻璃體切割手術、眼內視網膜激光和直視下睫狀體光凝，有效解除了視網膜的缺血缺氧狀態(tài)，減少了虹膜新生血管的生成，同時鏡下行睫狀體光凝能更精確評估手術范圍，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效保存甚至提高患者術后視力。B組采用同切口聯(lián)合白內障超聲乳化術、房角分離術及ECP，無需打開結膜與制作鞏膜瓣，術后角膜切口與白內障超聲乳化手術一樣僅需水密閉合，手術時間相對縮短。術后沒有濾過泡，不存在濾過泡相關并發(fā)癥，如傷口滲漏、淺前房、脈絡膜脫離等[8]，術后隨訪與傷口維護相對簡單，患者舒適度更好，對于無法定期隨訪的患者，更適合選擇這一術式。對于閉角型青光眼患者，用內窺鏡觀察能更充分地分離房角，聯(lián)合白內障摘出與人工晶狀體植入，前房明顯加深，分離后的房角開放，可以發(fā)揮一部分內引流的功能，更有利于眼壓的下降[9]。本研究中兩組患者的視功能均能有效保存，甚至部分患者的視力得到了提高。

A組患者術后虹膜新生血管消退情況優(yōu)于B組，顯示了PRP在抗NVG中的作用。PRP是改善視網膜缺血的根本方法[10]，當屈光介質不清無法行PRP時，應盡快行恢復屈光間質透明的手術，包括白內障摘出手術或玻璃體切割術，以創(chuàng)造條件完成PRP。視網膜激光可分為眼外和眼內光凝，眼內光凝因為在直視下操作，光凝效果更確切，術中頂壓鞏膜較容易，聯(lián)合充分的玻璃體切除和白內障手術，遠周邊視網膜光凝范圍相對更全[11]。

本研究中B組患者2眼出現(xiàn)術中出血，為減少此類并發(fā)癥，建議分步驟降低術前眼壓，減少手術中出血風險，無禁忌證患者術前輔助全身脫水及碳酸酐酶抑制劑應用[12]，高出血風險患者行3.2 mm角膜主切口前先行側切口，并注入足量黏彈劑以維持前房及眼壓穩(wěn)定。B組術后短期高眼壓患者1眼由于黏彈劑未沖洗干凈，手術結束前應注意充分吸出虹膜后和人工晶狀體后的黏彈劑。兩組患者均未見眼壓過低、持續(xù)性低眼壓、視網膜脫離、脈絡膜脫離及眼球萎縮者，兩種手術方式均具有結膜損傷小、屈光間質無混濁的特點，對需再次行PRP和睫狀體光凝的患者可重復性好[13]。

綜上所述，NVG病情復雜，往往需要多次手術或聯(lián)合手術，聯(lián)合抗VEGF的玻璃體切割、視網膜睫狀體光凝和ECP均為有效的治療手段，臨床工作中應總結各類手術的利弊，互相補充，提前預判可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并進行及時處理，可達到更加有效治療的目的。