曾維玲，欒中佼，吳私，趙自霞，周光宇，李德天

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院腎內(nèi)科，沈陽 110004）

維持性血液透析 （maintenance hemodialysis，MHD） 是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法。透析后疲勞是MHD患者常見的伴隨癥狀之一，已經(jīng)成為影響MHD患者生活質(zhì)量的重要因素［1］。研究［2-3］顯示，透析后疲勞與患者心血管疾病和自殺風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，極大地增加了患者的住院率和死亡率。近年來，國內(nèi)外研究者從社會(huì)人口結(jié)構(gòu)、心理因素、生理因素、透析相關(guān)因素等多方面探索透析后疲勞相關(guān)的影響因素及其發(fā)生機(jī)制，試圖尋找緩解疲勞的方法，改善患者生活質(zhì)量，但其結(jié)果往往不一致，目前尚未完全明確透析后疲勞的原因及機(jī)制。至今為止，沒有藥物推薦用于預(yù)防和治療MHD患者透析后疲勞［4-6］。本研究采用修改版Piper疲乏量表 （revised piper fatigue scale，RPFS）［7］評(píng)估MHD患者的疲勞程度，分析MHD患者透析后疲勞的潛在影響因素，旨在為后期臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2018年12月至2019年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二血液透析中心MHD患者75例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1） 接受規(guī)律血液透析3個(gè)月以上，每周規(guī)律透析3次，或每2周透析5次，每次4 h；（2） 年齡≥18歲；（3） 神志清楚，有溝通能力，無認(rèn)知障礙；（4） 自愿參加，并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):（1） 近1個(gè)月有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、心腦血管意外等并發(fā)癥；（2） 合并嚴(yán)重心肺疾??；（3）臨床資料數(shù)據(jù)不完整或缺失。本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集:采用問卷調(diào)查的方法，問卷由研究人員詢問并填寫。內(nèi)容包括性別、年齡、透析齡、干體質(zhì)量、超濾量、透析前后心率、血壓等相關(guān)資料。透析前后進(jìn)行抽血化驗(yàn)，透析后疲勞狀況的調(diào)查問卷在下一次血液透析前完成。檢驗(yàn)指標(biāo)包括患者透析前后的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）、肝腎功能、血?dú)夥治?（動(dòng)脈） 和電解質(zhì)。

1.2.2 RPFS評(píng)估患者透析后疲勞程度:RPFS量表共22個(gè)項(xiàng)目，4個(gè)維度，總分10分。0分、1～3分、4～6分、7～10分分別表示無、輕度、中度、重度疲勞。得分越高，疲勞癥狀越嚴(yán)重。4個(gè)維度Cronbach’s α為0.959～ 0.984，信度較高。同時(shí)記錄透析后疲勞恢復(fù)時(shí)間。

1.2.3 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 （Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［8］評(píng)估患者睡眠質(zhì)量:PSQI量表由7個(gè)成分構(gòu)成，每個(gè)成分分?jǐn)?shù)為0 （無）～3 （總是存在），各成分得分之和為總分，總分21分。≤7分，睡眠正常；＞7分，睡眠障礙。得分越高，睡眠質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α為0.851，信度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75） 表示，2組間及多組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或者構(gòu)成比描述，2組間及多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用有序logistic回歸模型分析MHD患者透后疲勞的影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷75份，有效回收70份，有效回收率93.3%。研究對(duì)象中，男45例，女25例，平均年齡 （54.32±11.61） 歲，平均透析 （3.88±2.67）年。原發(fā)病中糖尿病腎病占37.14%，慢性腎小球腎炎占25.71%。見表1。

表1 患者基本資料Tab.1 General characteristics data of patients

2.1 患者透析后臨床指標(biāo)比較

本研究中患者透析后疲勞發(fā)生率為78.57%，輕、中、重度疲勞比例分別為31.42%、31.42%、15.71%。根據(jù)RPFS得分三分位數(shù)分組:1組 （RPFS總分＜2分）、2組 （RPFS總分2～＜6.5分）、3組 （RPFS總分≥6.5分）。3組年齡、性別、透析齡、原發(fā)病及透析前后血紅蛋白、CRP、白蛋白等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞ 0.05）。透析方面，3組間患者超濾量和透析后平均動(dòng)脈壓的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0.05）。組間比較顯示，1組與2組透析后平均動(dòng)脈壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） ；3組與1、2組超濾量、體質(zhì)量增加百分比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）。見表2。

睡眠質(zhì)量及透析后恢復(fù)時(shí)間結(jié)果顯示，70例MHD患者睡眠障礙發(fā)生率為44.29%，3組間睡眠質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05） ；1組與2、3組比較睡眠質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）。透析后疲勞感平均恢復(fù)時(shí)間 （4.13±3.51） h，3組透析后疲勞恢復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.01） ；3組與1、2組疲勞恢復(fù)時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）。見表2。

2.2 MHD患者透析后疲勞的影響因素

以疲勞程度 （RPFS總分＜2分=1，2～＜6.5 分=1，≥6.5分=3） 為因變量，年齡 （18～60歲=0，＞60歲=1）、性別 （女=0，男=1）、透析頻次 （3次/周=0，每2周5次=1）、睡眠質(zhì)量 （≤7分=0，＞7分=1）、體質(zhì)量增加百分比、超濾量、透析后平均動(dòng)脈壓等為自變量進(jìn)行有序logistic回歸分析，結(jié)果顯示超濾量 （OR=3.741，95%CI:1.701～8.226） 是透析后疲勞的危險(xiǎn)因素，透后平均動(dòng)脈壓 （OR=0.961，95%CI:0.927～0.996） 和睡眠質(zhì)量 （OR=0.235，95%CI:0.079～0.704） 是透析后疲勞的保護(hù)因素，見表3。

3 討論

透析后疲勞為透析后患者出現(xiàn)的虛弱、乏力感，需要休息或睡眠緩解［9］。透析后疲勞嚴(yán)重干擾了患者正常生活，成為不愿遵從規(guī)律透析的常見原因［9-10］，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要因素。目前國內(nèi)外還沒有統(tǒng)一的評(píng)估血液透析患者疲勞的工具，但多個(gè)疲勞量表已被廣泛應(yīng)用到腎臟疾病患者中，本研究采用的RPFS是其中之一，具有較高的可信度。

本研究中，MHD患者透析后普遍存在疲勞，發(fā)生率為78.57%，疲勞程度為輕中度，與GORDON等［11］報(bào)道的發(fā)病率相似。多項(xiàng)研究顯示，透后疲勞恢復(fù)時(shí)間與疲勞程度相關(guān)，透析后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)，疲勞程度越重。因此，透析后恢復(fù)時(shí)間常常作為評(píng)估患者透析后疲勞程度的指標(biāo)。JABER等［12］發(fā)現(xiàn)與常規(guī)的3次/周透析頻率比較，6次/周透析頻率在12個(gè)月后患者透析后恢復(fù)時(shí)間顯著減少，提示增加透析頻率可減輕透析后疲勞。但本研究中多因素分析顯示透析頻率不是透析后疲勞的影響因素，可能與透析頻率改變較小、研究對(duì)象較少有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超濾量與透析后疲勞有關(guān)，與莊冰等［13］研究結(jié)果一致。超濾量增加通常因透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過多所致，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過多使細(xì)胞外水分增多，導(dǎo)致透析間期體內(nèi)容量過多［14］，對(duì)心肺功能產(chǎn)生有害影響，為疲勞的產(chǎn)生提供了生理基礎(chǔ)［15］。過多的超濾量使透析過程中血漿和細(xì)胞內(nèi)液體移動(dòng)變化增大，增加了透析相關(guān)低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是引起患者透析后疲勞的原因［16］。本研究中，第3組患者中位體質(zhì)量增長(zhǎng)4.67%，高于正常透析間期增重最大值 （4%），同時(shí)這組患者超濾量明顯多于1、2組，其疲勞程度也最重。因此，定期評(píng)估透析患者干體質(zhì)量，控制體內(nèi)過多的水分?jǐn)z入，減少超濾量，可能有助于減輕患者透析后的疲勞感。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，透析后平均動(dòng)脈壓是透后疲勞程度的影響因子。國外也有類似報(bào)道，DAVENPORT等［17］研究顯示透析后恢復(fù)時(shí)間較短組透析后收縮壓 ＜100 mmHg的患者明顯少于透析后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)組。較低的透析后平均動(dòng)脈壓導(dǎo)致重要器官低灌注，甚至影響大腦和心臟的恢復(fù)時(shí)間，使透析后疲勞感恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。AZAR［18］研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)牡蜏赝肝鲆焊纳屏嘶颊咄肝龊笃诎Y狀，認(rèn)為這與低溫透析液提高了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性及收縮壓有關(guān)。因此，監(jiān)測(cè)患者透析過程中血壓，積極預(yù)防及處理透析中、透析后嚴(yán)重的低血壓，有可能緩解患者透析后疲勞感。

此外，本研究中接近50%的MDH患者睡眠質(zhì)量較差，睡眠質(zhì)量也是影響透后疲勞程度因素。睡眠質(zhì)量差是長(zhǎng)期腎臟替代治療患者中極為常見的問題，患病率為50%～80%［19］，常伴有失眠、不寧腿綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙等［20］。一種假說提出睡眠障礙引起疲勞通過2種機(jī)制實(shí)現(xiàn):睡眠障礙導(dǎo)致白天過度嗜睡和某些炎性細(xì)胞因子水平升高［4］。疲勞與睡眠障礙可能存在潛在的共同生物學(xué)通路，IL-18、IL-6、IL-1α、TNF-α等炎性細(xì)胞因子與透析患者睡眠紊亂有關(guān)［21-24］，這些炎性細(xì)胞因子升高可能導(dǎo)致疲勞產(chǎn)生。有研究［25-26］發(fā)現(xiàn)許多炎性細(xì)胞因子與透析后疲勞相關(guān)。目前為止，疲勞與睡眠障礙之間的關(guān)系及機(jī)制仍未明確，需進(jìn)一步研究確認(rèn)。

表2 各組臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical indicators among the three groups

表3 MDH患者透析后疲勞影響因素有序logistic回歸分析Tab.3 Ordinal polytomous logistic regression analysis of influencing factors for post-dialysis fatigue in patients under maintenance hemodialysis

綜上所述，MDH患者透析后疲勞發(fā)生率較高，高超濾量、低透析后平均動(dòng)脈壓和睡眠障礙是MDH患者透析后疲勞的危險(xiǎn)因素。本研究存在的局限性:（1） 本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)，無法分析各因素與透析后疲勞的因果關(guān)系；（2） 樣本量較少，對(duì)研究結(jié)果可能產(chǎn)生影響；（3） 研究對(duì)象血紅蛋白、白蛋白基本達(dá)標(biāo)，尚不能明確貧血、營養(yǎng)狀況與透析后疲勞的關(guān)系；（4） 本研究未涉及其他可能影響疲勞的因素 （社會(huì)因素、心理疾病、運(yùn)動(dòng)等），不能排除其他因素對(duì)疲勞的影響。因此還需要未來進(jìn)行更多重復(fù)試驗(yàn)、更大樣本量、縱向研究設(shè)計(jì)、多因素納入以及干預(yù)措施設(shè)計(jì)等研究解決。