張朝軍

近年來(lái)，甲狀腺腫瘤外科手術(shù)量不斷增加，甲狀腺外科臨床教學(xué)逐漸成為臨床實(shí)習(xí)生的重要實(shí)習(xí)科目。 但是，由于多數(shù)教學(xué)醫(yī)院甲狀腺外科屬于普通外科的一部分，并未獨(dú)立成為?？?，甲狀腺外科臨床教學(xué)實(shí)踐時(shí)間較短，而甲狀腺外科手術(shù)質(zhì)量要求較高，在短時(shí)間內(nèi)，實(shí)習(xí)生對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)難以掌握。另外，甲狀腺分化型癌的5年生存率較高，患者術(shù)后能長(zhǎng)期生存，對(duì)生活質(zhì)量要求較高，這也對(duì)臨床醫(yī)師的知識(shí)面和手術(shù)技能提出了更高要求。 如何改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，提高甲狀腺外科教學(xué)質(zhì)量一直是普通外科臨床教學(xué)探索的課題。 多學(xué)科協(xié)作診療(multi-disciplinary treatment，MDT)治療模式已經(jīng)廣泛用于各科患者的治療，能顯著提高腫瘤患者的5年生存率，目前已被探索并應(yīng)用于臨床教學(xué)中[1-3]，Sandwich 教學(xué)法是一種在教學(xué)中以小組討論、交叉學(xué)習(xí)、各小組小結(jié)匯報(bào)及“金魚(yú)缸式”討論等方式來(lái)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的教學(xué)方法[4]。 本研究旨在探討MDT 模式下Sandwich 教學(xué)法在甲狀腺外科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍醫(yī)系、預(yù)防醫(yī)學(xué)系60 名臨床實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。 其中，觀察組男26 例，女4 例，年齡20～25(21.50±0.25)歲；對(duì)照組男22 例，女8 例，年齡20～26(22.35±0.40)歲。 兩組研究對(duì)象的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)教學(xué)模式，由普通外科醫(yī)師應(yīng)用PPT、教學(xué)查房、病例分析等方法，按教學(xué)大綱要求，重點(diǎn)向?qū)嵙?xí)生講解甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)、病理分型和治療原則，同時(shí)進(jìn)行實(shí)踐操作技能訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組教學(xué)方法 觀察組實(shí)施MDT 模式下Sandwich 教學(xué)法，將觀察組隨機(jī)分為3 個(gè)小組，由帶教老師為每組提供1 份甲狀腺腫瘤病例，根據(jù)病例涉及需要討論的問(wèn)題，每組就該病例特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面進(jìn)行小組內(nèi)討論；然后不同組的實(shí)習(xí)生之間相互討論、交叉學(xué)習(xí)，分享不同組之間的觀點(diǎn)和知識(shí)；由帶教老師總結(jié)分析每份病例，對(duì)各組逐一點(diǎn)評(píng)總結(jié)。 然后帶教老師引入新的問(wèn)題，每組選取1 名實(shí)習(xí)生進(jìn)行1 ～2 次“金魚(yú)缸式”討論。最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)和反饋。 集中討論授課時(shí)間為2 學(xué)時(shí)。

普通外科甲狀腺M(fèi)DT組成科室包括超聲科、放射影像科、腫瘤科、核醫(yī)學(xué)科等科室，每2 周一次的甲狀腺腫瘤MDT 討論，要求規(guī)培生、實(shí)習(xí)生必須參加。 最后，帶教老師將之前學(xué)生們分組之間進(jìn)行的討論與專家真實(shí)的MDT 討論進(jìn)行對(duì)照總結(jié)，對(duì)不同的知識(shí)點(diǎn)和實(shí)習(xí)生的錯(cuò)誤進(jìn)行逐一的糾正、講解。

1.2.3 觀察指標(biāo) 出科時(shí)由住院總醫(yī)師及帶教老師對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行全面綜合能力的考核并記錄詳細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。 全面綜合能力包括臨床實(shí)踐能力、文獻(xiàn)閱讀能力、技能操作水平及理論考核，滿分均為100 分。 同時(shí)采用自制的調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查兩組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教工作的滿意情況(分為滿意、比較滿意、不滿意)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床綜合能力考核成績(jī)比較 臨床綜合能力考核方面，觀察組在知識(shí)考核、臨床實(shí)踐能力、文獻(xiàn)閱讀能力及技能操作能力等方面平均得分均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生臨床綜合能力考核成績(jī)比較

2.2 兩組帶教滿意度的比較 觀察組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教的滿意度(96.67%)明顯高于對(duì)照組(73.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.71，P＜0.05)，表2。

表2 兩組帶教滿意度的比較[n(%)]

3 討論

臨床教學(xué)的核心是讓學(xué)生把學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)與患者的病情相結(jié)合，提高臨床思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。 Sandwich 教學(xué)法，即通常所說(shuō)的“三明治”教學(xué)法，最早源于蘇格蘭，推廣于美國(guó)，是基于教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間反復(fù)溝通、交流等過(guò)程，以充分調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性的一種教學(xué)形式，特別適用于學(xué)生在課程學(xué)習(xí)之后，具備一定知識(shí)背景前提下進(jìn)行相關(guān)專題的討論。 本課題對(duì)比采用傳統(tǒng)教學(xué)方法與Sandwich 教學(xué)方面的兩組之間學(xué)生綜合考核成績(jī)及對(duì)教學(xué)方法的滿意度，發(fā)現(xiàn)Sandwich 教學(xué)法通過(guò)在教學(xué)中以小組討論、交叉學(xué)習(xí)及“金魚(yú)缸式”討論等方式能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，顯著改善學(xué)習(xí)效果和教學(xué)效果。

MDT 教學(xué)模式是MDT 診療模式在臨床教學(xué)上的拓展，MDT 教學(xué)堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，讓學(xué)生自主通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館等資源檢索疾病相關(guān)的診療方法和最新的治療手段，帶教老師組織病例討論，讓學(xué)生旁聽(tīng)科室組織的MDT 討論，提高學(xué)生的主觀能動(dòng)性和學(xué)習(xí)積極性，開(kāi)拓視野，提高文獻(xiàn)檢索和閱讀能力，豐富相關(guān)?？频闹R(shí)面，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)的掌握，提高解決問(wèn)題的能力。 在臨床各?？频慕虒W(xué)中廣泛開(kāi)展，收到較好的教學(xué)效果。 蔡武等[5]把以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)模式聯(lián)合MDT 模式應(yīng)用在醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究生臨床閱片教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)該模式不但使學(xué)生們開(kāi)闊了視野、更新了知識(shí)面，還推進(jìn)了教師臨床教學(xué)和科研工作的開(kāi)展。 我科前期也曾在甲狀腺疾病的教學(xué)中開(kāi)展以病例為中心的教學(xué)法，即以病例為中心，使學(xué)生在病例中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、討論問(wèn)題、解決問(wèn)題[6]，取得了較好的效果，學(xué)生滿意度較高。 MDT教學(xué)的核心也是以病例為中心的教學(xué)法，實(shí)習(xí)生以主管醫(yī)生的身份參與MDT 討論，學(xué)習(xí)各相關(guān)專業(yè)的知識(shí)。 研究結(jié)果顯示將MDT 聯(lián)合Sandwich 教學(xué)法應(yīng)用于甲狀腺外科臨床教學(xué)實(shí)踐中，能充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，最終提高臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)效果，值得在臨床教學(xué)中進(jìn)一步探索和進(jìn)行推廣。