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同型半胱氨酸聯(lián)合高敏C 反應(yīng)蛋白預(yù)測(cè)卒中后抑郁的價(jià)值研究

2020-10-21 04:32王厚清吳夢(mèng)迪
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志 2020年5期
關(guān)鍵詞:半胱氨酸缺血性入院

李 霞,王厚清,許 鐵,吳夢(mèng)迪,李 勛

缺血性腦卒中是導(dǎo)致我國(guó)成人死亡和殘疾的主要原因之一[1]。 卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的并發(fā)癥,約有三分之一的卒中幸存者可能發(fā)生。 PSD 對(duì)卒中相關(guān)的預(yù)后存在負(fù)面影響,表現(xiàn)為嚴(yán)重功能殘疾,更差的認(rèn)知障礙,更高的死亡率和卒中復(fù)發(fā)率[2]。 因此,早期識(shí)別腦卒中患者的抑郁癥狀并進(jìn)行抗抑郁治療可能會(huì)帶來更好的功能轉(zhuǎn)歸[3]。 目前一些研究表明血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy) 和高敏C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)與PSD獨(dú)立相關(guān)[4],但它們的聯(lián)合預(yù)測(cè)作用尚未得到很好的研究。 本研究評(píng)估Hcy 和hs-CRP 這兩種生物標(biāo)志物聯(lián)合對(duì)PSD 的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年5—8 月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診的110 例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行前瞻性研究,其中男性82 例、女性28 例,年齡42~80 歲。 患者發(fā)病3 個(gè)月時(shí),采用漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)[5]將患者分為卒中后抑隨組(PSD)組40 例和非卒中后抑郁組(NPSD)組70 例。 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、既往疾病史、教育程度及發(fā)病至入院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 所有入組患者根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]進(jìn)行常規(guī)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)XYFY2019-KL112-01),并經(jīng)患者知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①入選時(shí)間均為發(fā)病至入院2 周之內(nèi);②符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT 排除腦出血。 排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病,合并其他可能影響Hcy 水平的代謝的疾病,如心肝腎功能不全、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌功能失調(diào)、休克等,合并卒中前2 周內(nèi)影響hs-CRP 水平的感染性疾病,發(fā)病前服用影響Hcy和hs-CRP 水平的藥物;②腦卒中病情危重,伴明顯失語(感覺性失語和運(yùn)動(dòng)性失語)或嚴(yán)重認(rèn)知障礙(簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表評(píng)分文盲≤17 分,小學(xué)≤20 分,中學(xué)≤22 分,高中及以上≤23 分),無法理解量表內(nèi)容,嚴(yán)重功能殘疾(改良Rankin 量表評(píng)分=5),無法完成評(píng)分者;③既往或目前有抑郁癥、癲癇發(fā)作史和精神分裂癥等精神疾病者。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的基線資料,包括性別、年齡、BMI、婚姻狀況、教育水平、發(fā)病至入院時(shí)間、吸煙史、飲酒史、高血壓、心臟病、糖尿病、卒中史以及其他系統(tǒng)疾病和入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)等。 受試者于入院后次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下常規(guī)抽取肘部靜脈血液,檢測(cè)患者Hcy、hs-CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(neutrophil,NEU)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(lymphocyte,LYM)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer,DD)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin, DBIL)、 甘 油 三 酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose,F(xiàn)PG)及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。 計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。 不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(IQR)表示,兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。 分類計(jì)數(shù)資料均采用例數(shù)(n)和百分比(%)表示,無序分類資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用Logistic 回歸分析篩選影響患者抑郁的危險(xiǎn)因素。 采用ROC 曲線分析各指標(biāo)診斷PSD 的價(jià)值,P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較 PSD組患者Hcy、hs-CRP、NLR(NEU/LYM)及FIB 明顯高于NPSD組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);TC、LDL-C低于NPSD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);TG、HDL-C 低于NPSD組,WBC、D-D、TBIL、DBIL、FPG及HbA1c 均高于NPSD組患者,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表1。

2.2 影響患者發(fā)生PSD 因素的Logistic 回歸分析以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)包括Hcy、hs-CRP、NIHSS 評(píng)分、NLR、FIB、TC 及LDL-C 進(jìn)行多因素二元Logistic 回歸模型。 結(jié)果顯示Hcy、hs-CRP 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且均為PSD 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,表2。

2.3 Hcy 和hs-CRP 與HAMD 評(píng)分的Spearman 相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果表明,HAMD評(píng)分與Hcy(r=0.540,P=0.000)和hs-CRP(r=0.488,P=0.000)呈正相關(guān)性。

2.4 Hcy、hs-CRP 和Hcy 聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測(cè)PSD 發(fā)生的AUC 由ROC 曲線分析可知,當(dāng)Hcy 聯(lián)合hs-CRP 時(shí),AUC 為0.870,以0.275 作為截點(diǎn)時(shí),約登指數(shù)最大,對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為77.5%和78.6%。 Hcy、hs-CRP 單獨(dú)預(yù)測(cè)PSD 的AUC 分別為0.765 和0.800,圖1。

表1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較

表2 影響患者發(fā)生PSD 的Logistic 回歸分析

圖1 Hcy、hs-CRP 和Hcy 聯(lián)合hs-CRP預(yù)測(cè)PSD 的AUC

3 討論

目前臨床上對(duì)PSD 的診斷主要依據(jù)抑郁癥評(píng)估量表,病情嚴(yán)重程度和預(yù)后則依賴癥狀量表,需要掌握相關(guān)評(píng)估量表的時(shí)間和范圍規(guī)律。 PSD 早期識(shí)別和治療可能達(dá)到更好的預(yù)后,但是PSD 病理機(jī)制尚未清楚,可能涉及炎癥及細(xì)胞因子和中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂。 有證據(jù)表明,炎癥通過刺激不同的促炎標(biāo)志物,如hs-CRP[7],在PSD 中發(fā)揮作用。 Wium-Andersen 等[8]對(duì)73131人的橫斷面分析發(fā)現(xiàn)CRP 水平升高與心理困擾和抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 本研究發(fā)現(xiàn)與之相似,PSD組hs-CRP 高于NPSD組,且hs-CRP 與HAMD 評(píng)分呈正相關(guān)。Hcy 是一種含硫氨基酸,高半胱氨酸水平會(huì)導(dǎo)致腦血管疾病和神經(jīng)遞質(zhì)缺乏,從而導(dǎo)致情緒低落[9],有研究表明,總血漿高半胱氨酸水平升高的抑郁癥患者的血清,紅細(xì)胞和CSF 葉酸水平顯著降低,而CSFS-腺苷甲硫氨酸水平也較低[10]。 另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血漿Hcy 升高的腦卒中患者,發(fā)生PSD 的風(fēng)險(xiǎn)增加70%[11]。 Pascoe 等[12]報(bào)道,在瑞典中風(fēng)老年幸存者中,Hcy 與抑郁癥相關(guān),與本研究一致。 雖然一些研究表明Hcy 和hs-CRP 與PSD 獨(dú)立相關(guān),但結(jié)果不一致。 此外,雖然在許多疾病中Hcy 與hs-CRP 之間存在相互作用,但他們對(duì)PSD 的影響一般是獨(dú)立研究的,兩者之間的相互作用關(guān)系還沒有得到很好的研究。 本研究通過對(duì)急性缺血性腦卒中患者的臨床資料分析發(fā)現(xiàn),PSD 患者的Hcy 和hs-CRP 水平顯著高于非PSD 患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),ROC 曲線結(jié)果顯示,Hcy 聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測(cè)PSD 的AUC 為0.870(95%CI:0.804 ~0.936,P<0.001),大于Hcy 或hs-CRP 單一指標(biāo)AUC,說明Hcy 聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測(cè)效能優(yōu)于單一指標(biāo)。 有研究報(bào)道,hs-CRP 和Hcy 水平升高能夠破壞血腦屏障,并通過增加活性氧產(chǎn)生來促進(jìn)神經(jīng)變性和神經(jīng)遞質(zhì)分布[13]。 Hcy 可能通過刺激hs-CRP 的產(chǎn)生在血管平滑肌細(xì)胞中引發(fā)炎癥反應(yīng)[14],并且在許多疾病和健康條件下,血清Hcy 濃度與血清hs-CRP 水平顯著相關(guān)[15]。 Hcy 和hs-CRP 可以相互作用并共同增加PSD 的可能性在生物學(xué)上是合理的。 因此,可以依據(jù)患者Hcy 聯(lián)合hs-CRP 水平來充分評(píng)估預(yù)測(cè)PSD 的發(fā)生。

綜上所述,急性缺血性腦卒中急性期高Hcy 和高h(yuǎn)s-CRP 水平的共存與隨后的PSD 顯著相關(guān),Hcy聯(lián)合hs-CRP 預(yù)測(cè)評(píng)估PSD 的能力高于單一指標(biāo),且Hcy 和hs-CRP 測(cè)量簡(jiǎn)單迅速、費(fèi)用較低,值得臨床推廣。 對(duì)于hs-CRP 和Hcy 水平均較高的腦卒中患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)識(shí)別并進(jìn)行有針對(duì)性的生活方式干預(yù)和早期抗抑郁治療,改善腦卒中患者的預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。

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