付慶萍

支氣管擴(kuò)張是呼吸科常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，在形態(tài)上呈支氣管不可逆擴(kuò)張和管壁增厚，是由感染、理化、免疫或遺傳等原因引起的支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織的病理?yè)p害，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量膿痰，反復(fù)咯血[1]。 作為一種呼吸道慢性炎性疾病，感染是引起支氣管擴(kuò)張最常見(jiàn)原因，也是促使病情進(jìn)展和影響預(yù)后的最主要因素[2]。 及早診斷和評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度對(duì)指導(dǎo)抗感染治療時(shí)機(jī)、藥物及療程，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。 降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是臨床常用的反映炎癥、感染的指標(biāo)，對(duì)細(xì)菌感染較敏感，在支氣管擴(kuò)張合并感染診斷中應(yīng)用廣泛[3]。 可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(soluble urokinase plasminogen activator receptor，suPAR)

是近年新發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞表面具有趨化特性的多功能受體，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染、炎癥時(shí)，在內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子等炎癥因子刺激下，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等尿激酶型纖溶酶原激活物受體表達(dá)增加，可從細(xì)胞表面脫落釋放入血形成suPAR，參與到炎癥反應(yīng)、免疫激活等病理過(guò)程中，已有研究顯示其與細(xì)菌感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥的炎癥程度及預(yù)后密切相關(guān)[4]，聯(lián)合PCT、CRP 檢測(cè)可能對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染診斷有一定幫助。 本研究檢測(cè)血清suPAR、PCT、CRP 水平與支氣管擴(kuò)張合并感染發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)性，分析上述指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 研究對(duì)象為2016年5 月—2019年5 月于廣安市人民醫(yī)院就診的100 例支氣管擴(kuò)張合并感染患者(研究組)，將同期30 例健康體檢者納入對(duì)照組。 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究組診斷符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專(zhuān)家共識(shí)》[5]中支氣管擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)，伴咳嗽、大量咳痰、咯血、發(fā)熱等臨床癥狀，CT 檢查可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)，同時(shí)符合感染標(biāo)準(zhǔn)，肺部可聞及哮鳴音、干濕羅音，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞升高，胸部CT 提示肺部或氣道感染，痰病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②對(duì)照組為來(lái)院體檢的健康人；③受試者年齡＞18 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心肝腎功能不全者；②合并其他部位感染者；③合并慢性阻塞性肺病、慢性肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；④?chē)?yán)重免疫功能缺陷者；⑤臨床資料不全者。 其中研究組男57例，女43 例；年齡32 ～64(48.86±9.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26(23.53±3.29)kg/m2。 對(duì)照組男19 例，女11 例；年齡33～65(49.75±9.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26(23.25±2.96)kg/m2。 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度(n＝23)、中度(n＝56)、重度(n＝21)3 個(gè)亞組，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用支氣管擴(kuò)張癥嚴(yán)重程度指數(shù)(bronchiectasis severity index，BSI)[6]，BSI 中包括年齡、體重指數(shù)、過(guò)去兩年住院情況等8 個(gè)變量，得分范圍0～25 分，總分0～4 分視為輕度，5～8 分視為中度，≥9 分視為重度。 本研究經(jīng)患者知情同意并由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法 采集受試者清晨空腹靜脈血3 mL，離心分離血清；采用ELISA 法檢測(cè)血清suPAR 水平，試劑盒購(gòu)自青島捷世康生物科技有限公司；采用定量發(fā)光免疫分析法(德國(guó)Brahms 公司)測(cè)定血清PCT 水平；CRP 檢測(cè)采用免疫比濁法，采用芬蘭Orion Diagnostica′s QuikRead101 型檢測(cè)系統(tǒng)及配套試劑盒；按試劑盒說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格操作。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察研究組各亞組間及研究組與對(duì)照組受試者血清suPAR、PCT、CRP 水平，應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)及曲線下面積(area under curve，AUC)評(píng)價(jià)suPAR、PCT、CRP 及三者聯(lián)合對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析；血清suPAR、PCT、CRP 水平等非正態(tài)分布計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，當(dāng)組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，進(jìn)一步采用DSCF 法進(jìn)行多重比較；兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢。 用logistic 回歸建立回歸方程，計(jì)算suPAR、PCT、CRP 三者聯(lián)合預(yù)測(cè)因子，對(duì)suPAR、PCT、CRP 及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)因子進(jìn)行ROC 曲線分析，分析其AUC 對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染的診斷價(jià)值；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組血清suPAR、PCT、CRP 水平比較 研究組血清suPAR(Z＝-7.576，P＝0.000)、PCT(Z＝-7.589，P＝0.000)、CRP(Z＝-7.026，P＝0.000)水平高于對(duì)照組，表1。

表1 研究組與對(duì)照組血清suPAR、PCT、CRP 水平比較[M(P25，P75)]

2.2 研究組各亞組間血清suPAR、PCT、CRP 水平比較 研究組各亞組間血清suPAR、PCT、CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；各指標(biāo)水平輕度組低于中、重度組，中度組低于重度組(P＜0.05)，表2。

表2 研究組各亞組間血清suPAR、PCT、CRP 水平比較[M(P25，P75)]

2.3 二元Logistic 回歸分析 Logistic 回歸分析顯示，血清suPAR、PCT、CRP 水平與受試者是否患支氣管擴(kuò)張合并感染密切相關(guān)(P＜0.05)。 將suPAR、PCT、CRP 重新擬合建立回歸分析模型:Logit(P)＝-16.976＋1.138XsuPAR＋47.718XPTC-1.307XCRP，表3。

表3 血清suPAR、PCT、CRP 水平回歸分析

2.4 suPAR、PCT、CRP 及三者聯(lián)合診斷支氣管擴(kuò)張合并感染 suPAR AUC 為0.951(P＜0.05)，臨界值為5.88 ng/mL，敏感性、特異性分別為0.850、1.000；PCT AUC 為0.943(P＜0.05)，臨界值為0.13 ng/mL，敏感性、特異性分別為0.860、0.967；CRP AUC 為0.921(P＜0.05)，臨界值為5.16 mg/L，敏感性、特異性分別為0.830、0.933。 三者聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC 為0.989，敏感度、特異度分別為0.950、1.000，優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)(P＜0.05)，圖1。

圖1 suPAR、PCT、CRP 及三者聯(lián)合診斷支氣管擴(kuò)張合并感染的ROC 曲線

3 討論

支氣管擴(kuò)張是一組異質(zhì)性疾病，病因復(fù)雜，可簡(jiǎn)單分為囊性纖維化支氣管擴(kuò)張和非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張兩類(lèi)，我國(guó)主要為后者，前者病例極少[7]。雖然支氣管擴(kuò)張?jiān)谖覈?guó)為常見(jiàn)病，但目前社會(huì)，包括醫(yī)護(hù)人員對(duì)該疾病關(guān)注不足，遠(yuǎn)不如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等慢性氣道疾病，支氣管擴(kuò)張常被當(dāng)作氣道的一般化膿性炎癥來(lái)治療，其病因、發(fā)病機(jī)制乃至針對(duì)性的治療手段等相關(guān)研究均少見(jiàn)[8]。事實(shí)上支氣管擴(kuò)張預(yù)后較差，一項(xiàng)針對(duì)245 例非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患者長(zhǎng)達(dá)5年的前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，其死亡率達(dá)近20%[9]。 及早診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

PCT 為無(wú)激素活性的含116 個(gè)氨基酸的降鈣素前肽物質(zhì)，正常情況下人血清含量不足0.1 ng/mL，發(fā)生感染時(shí)，其血清水平快速顯著升高，其在人體內(nèi)穩(wěn)定性好，是反映炎癥損傷的良好指標(biāo)[10]。 CRP 可結(jié)合細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)的細(xì)胞壁磷酸膽堿或凋亡壞死細(xì)胞膜磷脂，使補(bǔ)體激活，清除外源性或內(nèi)源性配體物質(zhì)，調(diào)控吞噬功能，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用[11]。 同時(shí)，CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥、感染、創(chuàng)傷等情況時(shí)其表達(dá)水平升高[12]。 PCT、CRP 是細(xì)菌感染的經(jīng)典指標(biāo)。 Loh 等[13]研究也顯示，聯(lián)合檢測(cè)PCT、中性粒細(xì)胞數(shù)及CRP，有利于指導(dǎo)臨床判斷支氣管擴(kuò)張合并感染患者炎癥反應(yīng)以及病情發(fā)展?fàn)顩r。

suPAR 是一種膜結(jié)合蛋白，其在人體內(nèi)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等多種常見(jiàn)細(xì)胞中均有表達(dá)[14]。 人體免疫系統(tǒng)在炎癥刺激等多方面因素的共同作用下被激活，尿激酶型纖溶酶原激活物受體從細(xì)胞表面裂解形成其可溶性形式即suPAR，在炎癥細(xì)胞從血液至組織的遷移中發(fā)揮重要作用[15]。 van 等[16]研究還顯示，血清suPAR 水平不易受晝夜變化、飲食等常見(jiàn)因素的影響，較白介素-1、腫瘤壞死因子α、白介素-6 等常見(jiàn)促炎因子穩(wěn)定，而且待相關(guān)疾病控制后其可能明顯下降甚至降至正常范圍，是一種反應(yīng)炎癥反應(yīng)很好的生物標(biāo)志物。 此外，suPAR 有多重生理功能，如促使同類(lèi)原本較分散的細(xì)胞聚集，進(jìn)而形成多種細(xì)胞團(tuán)；參與惡性腫瘤細(xì)胞向人體正常組織、器官的浸潤(rùn)等[17]。 本研究中，研究組各亞組間血清suPAR、PCT、CRP 水平比較，輕度組低于中、重度組，中度組低于重度組。 研究組血清suPAR、PCT、CRP 水平高于對(duì)照組，可見(jiàn)血清suPAR、PCT、CRP 水平升高與支氣管擴(kuò)張合并感染發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。 此外，ROC 曲線分析結(jié)果顯示，suPAR 診斷的AUC 大于PCT、CRP 診斷的AUC，且具有較高的敏感性、特異性，對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染的診斷效能最高。 PCT、CRP 的檢測(cè)在各醫(yī)院已作為一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，本研究顯示suPAR、PCT、CRP 三者聯(lián)合預(yù)測(cè)敏感度、特異度優(yōu)于各自單獨(dú)預(yù)測(cè)，可見(jiàn)三者聯(lián)合檢測(cè)可提升對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染診斷效能。

綜上所述，血清suPAR、PCT、CRP 水平升高與支氣管擴(kuò)張合并感染發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)支氣管擴(kuò)張合并感染診斷有重要意義。