林康華 黃 宇 黃飛龍（吳川市人民醫(yī)院急診科 吳川 524500）

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）的主要形成原因?yàn)椋汗跔顒?dòng)脈發(fā)生變窄或粥樣硬化等異常改變，血栓及斑塊等物質(zhì)阻塞冠狀動(dòng)脈，造成心肌缺氧缺血。目前對(duì)于該病的治療以硝酸脂類和他汀類藥物為主，但是療效并不理想，對(duì)于臨床癥狀和體征的改善程度不明顯，常聯(lián)合依折麥布[1]進(jìn)行治療。依折麥布可通過抑制機(jī)體對(duì)于膽固醇的吸收，降低外周血膽固醇水平，達(dá)到降低血脂水平的目的，而血脂與斑塊及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成均有密切聯(lián)系。但是該藥對(duì)于防止血栓形成的作用較弱，療效同樣具有局限性，對(duì)于臨床癥狀和心功能的改善作用依然不夠理想。而替羅非班是從防止血栓的途徑治療ACS，該藥是一種可逆的抗血小板藥物，可通過阻斷血小板聚集通路，達(dá)到抑制血小板形成的目的，同時(shí)該藥可改善局部微循環(huán)，進(jìn)而改善心功能。如在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用依折麥布聯(lián)合替羅非班治療該病，或可取得更為顯著的臨床療效。本研究旨在探究替羅非班輔助依折麥布治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年7月—2019年7月于我院就診的ACS患者82例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，各41例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及簽署知情同意書。對(duì)照組男性21例，女性 20例；年齡 46～73歲，平均年齡（60.23±6.17）歲；病程1～11年，平均病程（5.41±1.20）年；非 ST段抬高型心肌梗死 13例，不穩(wěn)定型心絞痛28例。研究組男性22例，女性19例；年齡45～72 歲，平均年齡（60.34±6.21）歲；病程 2～12 年，平均病程（5.49±1.23）年；非ST段抬高型心肌梗死14例，不穩(wěn)定型心絞痛27例。兩組一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲，且≤75歲；②出現(xiàn)胸痛、胸悶等等表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)：心肌肌鈣蛋白（cTn）大于99thULN；④發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于ST抬高型心肌梗死；②其他原因引起cTn水平上升；③合并心肺、肝腎功能異常；④合并惡性腫瘤或其他惡性疾??；⑤合并其他可引起嚴(yán)重感染的疾病；⑥近期有過手術(shù)史或外傷史。

1.4 治療方法：兩組均予以ACS常規(guī)治療。硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11021022，規(guī)格：0.5 mg×50 s），0.5 mg/次，每于心絞痛時(shí)服用，舌下含服，預(yù)防心絞痛時(shí)于活動(dòng)或大便前10 min左右服用；阿托伐他汀片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格：10 mg×7 s），10 mg/次，1 次/d。對(duì)照組予以依折麥布治療。依折麥布片[MSD Pharma（Singapore）Pte.Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20160181，規(guī)格：10 mg×10 s]，10 mg/次，1 次/d，連續(xù)治療 2周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班治療。注射用鹽酸替羅非班（南開允公藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090174，規(guī)格：5 mg），1次/d，5 mg/次，靜脈滴注，先以0.4 μg（/kg·min）的滴速進(jìn)行，后以0.1 μg/（kg·min）速度滴注。連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：觀察兩組臨床療效、左心功能、血清指標(biāo)及不良反應(yīng)。

臨床療效[2]以癥狀和心電圖情況進(jìn)行分級(jí)。顯效：心絞痛、胸悶等癥狀基本消失，靜息狀態(tài)下的心電圖情況基本正常；有效：心絞痛、胸悶等癥狀較治療前有所好轉(zhuǎn)，靜息狀態(tài)下心電圖的ST段降低幅度在0.05 mV以上；無(wú)效：癥狀和心電圖情況均無(wú)任何改善，甚至有加重的趨勢(shì)。

左心功能指標(biāo)通過彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測(cè)定，主要包括射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、每搏輸出量（sV）、每分輸出量（CO）三項(xiàng)指標(biāo)。

血清指標(biāo)通過全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，主要包括甘油三酯（TG）水平、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

不良反應(yīng)主要包括腹痛腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均通過SPSS22.0版本的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，臨床療效和不良反應(yīng)以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；左心功能情況、血清相關(guān)指標(biāo)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比：研究組總有效率（90.24%）明顯高于對(duì)照組（73.17%）（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組左心功能指標(biāo)對(duì)比：治療后，研究組LVEF、sV、CO水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組左心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組左心功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 LVEF（%） sV（mL） CO（L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41）研究組（n=41）tP 47.21±6.09 47.26±6.13 0.037＞0.05 55.29±9.15 64.50±8.24**4.789＜0.05 61.27±7.15 62.35±7.07 0.688＞0.05 72.14±5.36*80.25±7.65*5.559＜0.05 4.29±0.52 4.26±0.49 0.269＞0.05 5.13±0.41*5.98±0.43*9.161＜0.05

2.3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比：治療后，研究組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組血清指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 TG（mmol/L） TC（mmol/L） LDL-C（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=41）研究組（n=41）tP 2.67±0.43 2.71±0.42 0.426＞0.05 2.43±0.28*2.01±0.27*6.914＜0.05 5.43±1.17 5.41±1.23 0.075＞0.05 3.62±0.83*3.11±0.58*3.225＜0.05 3.98±1.06 3.97±1.04 0.043＞0.05 2.48±0.62*2.01±0.41*4.049＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比：對(duì)照組出現(xiàn)腹痛腹瀉2例、轉(zhuǎn)氨酶升高1例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率9.76%；研究組出現(xiàn)腹痛腹瀉3例、轉(zhuǎn)氨酶升高0例、皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異（P＞0.05）。

3 討論

ACS以急性心肌缺血缺氧癥狀為主要特征，以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄和形成血栓、斑塊等物質(zhì)阻塞冠狀動(dòng)脈為主要病因，動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成與機(jī)體的血脂有關(guān)，而血栓形成的主要原因是血小板聚集，治療應(yīng)該從這兩方面出發(fā)。硝酸脂類和他汀類藥物是以往治療該病的常用藥物，但是療效不佳，且對(duì)于血液功能造成較大的損傷，現(xiàn)在常將兩種藥物僅作為該病的基礎(chǔ)治療藥物[3]。依折麥布是治療原發(fā)性高膽固醇血癥、純合子家族性高膽固醇血癥等血脂升高疾病的有效藥物，通過抑制小腸對(duì)膽固醇的吸收，達(dá)到降低血脂的效果，可發(fā)揮預(yù)防和改善動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成的作用。替羅非班是治療不穩(wěn)定性心絞痛、心急梗阻等心血管病癥的常用藥物，通過抑制血小板聚集，可有效防止血栓的形成，同時(shí)對(duì)于心血管功能有一定的改善作用。

依折麥布屬于膽固醇抑制劑，通過抑制小腸細(xì)胞上膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白發(fā)生作用，從而減少機(jī)體對(duì)于食物中膽固醇的吸收，降低血液中血脂（膽固醇）水平，而血脂的降低，可有效改善機(jī)體血液循環(huán)狀態(tài)，降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度，防止形成斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈[3]。替羅非班是一種高效的血小板糖蛋白受體拮抗劑，主要作用于血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受體，通過抑制血小板GPⅡb/Ⅲa受體和纖維蛋白原結(jié)合，阻斷血小板聚集的共同通路，從而有效防止血栓的形成，同時(shí)可縮小已成型血栓體積，防止其阻塞冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)缺氧缺血心肌細(xì)胞再灌注的形成，從而改善心功能[4]。兩種藥物合用，從降低血脂和防止血栓形成兩個(gè)方面有效治療ACS。

研究顯示，研究組總有效率（90.24%）明顯高于對(duì)照組（73.17%）（P＜0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。這說明替羅非班聯(lián)合依折麥布治療CAS的臨床療效顯著，且并未增加不良反應(yīng)。在代云峰等[4]的研究中，替羅非班聯(lián)合依折麥布治療該病的臨床總有效率（92.7%）明顯高于單用依折麥布的總有效率（73.2%）（P＜0.05），且兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。這與本研究的結(jié)果保持一致。

左心功能對(duì)于ACS這類心血管疾病有著重要意義，LVEF、sV、CO水平是臨床用以評(píng)估心功能的常用指標(biāo)。研究顯示：治療后，研究組LVEF、sV、CO水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。這說明：替羅非班聯(lián)合依折麥布可明顯改善ACS患者心功能。其原因可能是：ACS發(fā)生心功能降低的主要原因在于血栓和斑塊阻塞冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致的心肌細(xì)胞缺血缺氧造成的損傷，同時(shí)冠狀動(dòng)脈的異常改變也會(huì)導(dǎo)致心功能的下降[4]。替羅非班通過防止血栓形成，降低血栓體積，保持冠狀動(dòng)脈血流通暢，心臟的血液回流功能正常，從而維持和改善心功能，同時(shí)通過促進(jìn)對(duì)心肌細(xì)胞的再灌注以及改善微循環(huán)，可促進(jìn)心肌細(xì)胞的修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)心功能的恢復(fù)。

血脂水平異常是造成ACS的主要原因之一，我們常以TG、TC、LDL-C水平來(lái)評(píng)估機(jī)體血脂水平。研究顯示，治療后，研究組TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這說明替羅非班聯(lián)合依折麥布可明顯降低ACS的血脂水平。其原因可能是：依折麥布本身就常用于血脂異常疾病的治療，通過抑制小腸吸收膽固醇，可有效降低外周血中TG、TC、LDL-C等多種血脂指標(biāo)水平。同時(shí)通過替羅非班改善微循環(huán)的作用，可促進(jìn)機(jī)體對(duì)于血脂的運(yùn)化，從而間接降低血脂水平，加強(qiáng)依折麥布的降脂作用。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合依折麥布治療ACS的臨床療效顯著，可明顯改善心功能，降低外周血血脂水平，且并未增加不良反應(yīng)。