劉芳 黃麗 羅圣平（株洲市中心醫(yī)院藥學(xué)部株洲412007）

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是2型糖尿?。═2DM）患者最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥，高血脂是導(dǎo)致糖尿病患者心血管死亡的主要原因之一，糖尿病患者強(qiáng)化降低LDL-C可降低大血管并發(fā)癥（包括心肌梗死、腦卒中和心血管死亡）患者的預(yù)后[1]。國(guó)內(nèi)外指南均對(duì)糖尿病患者血脂控制提出嚴(yán)格的控制目標(biāo)[2]。本研究對(duì)住院T2DM患者調(diào)脂治療現(xiàn)狀及血脂達(dá)標(biāo)情況、出院后的用藥依從性進(jìn)行調(diào)查分析，為糖尿病患者血脂的管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：納入2019年1—4月入住株洲市中心醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科的T2DM患者，排除新發(fā)T2DM患者后共377例。男性216例（57.3%），女性 161例（42.7%）。年齡14～90歲，平均年齡（63.9±12.9）歲。

1.2 調(diào)查方法：采集病史信息，根據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，有明確ASCVD病史者歸入極高危組，其余為高危組。統(tǒng)計(jì)調(diào)脂藥物使用情況，根據(jù)指南推薦LDL-C目標(biāo)值：極高危＜1.8 mmol/L，高危＜2.6 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估血脂達(dá)標(biāo)情況。分別于出院3個(gè)月時(shí)電話(huà)回訪出院后調(diào)脂藥物用藥依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料：377例住院T2DM患者中，極高危272例，高危105例。調(diào)脂藥物使用率73.2%，他汀類(lèi)調(diào)脂藥物使用率66.1%。僅138例LDL達(dá)目標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率36.6%。極高危組調(diào)脂藥物使用率顯著高于高危組，但極高危組LDL-C達(dá)標(biāo)率顯著低于高危組。見(jiàn)表1。

表1 一般情況比較[n（%）]

2.2 住院T2DM患者調(diào)脂藥物使用情況：臨床醫(yī)生為住院T2DM患者開(kāi)具的調(diào)脂藥物包括他汀類(lèi)（阿托伐他汀和瑞舒伐他?。?，此外還有血脂康、非諾貝特、依折麥布。他汀類(lèi)藥物應(yīng)用最普遍，阿托伐他汀使用率最高（61.5%），最常用劑量為20 mg，每日1次（60.7%），為中等強(qiáng)度的他汀用藥劑量。未見(jiàn)他汀類(lèi)聯(lián)用依折麥布。見(jiàn)表2。

表2 住院2型糖尿病患者調(diào)脂藥物使用情況（n，%）

2.3 出院后用藥依從性：電話(huà)回訪數(shù)據(jù)分析提示，出院3個(gè)月內(nèi)，只有60.2%的患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)律使用調(diào)脂藥物，12.3%的患者出院帶藥用完后未再用藥。即便是有明確ASCVD病史，堅(jiān)持規(guī)律長(zhǎng)期服藥的患者也僅占65.2%。見(jiàn)表3。根據(jù)患者描述進(jìn)行分析，依從性差的原因包括：不知道哪種藥物是調(diào)脂藥物，不知道服用調(diào)脂藥物的作用是什么，不知道調(diào)脂藥需長(zhǎng)期服用，長(zhǎng)期服藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心藥物副作用，不記得按時(shí)服藥等。

表3 用藥依從性（n，%）

3 討論

降脂治療可降低T2DM患者心腦血管事件，當(dāng)前T2DM患者血脂管理的趨勢(shì)是根據(jù)危險(xiǎn)因素分層進(jìn)行降脂治療，LDL-C仍然是主要的血脂管理目標(biāo)，他汀則是一線(xiàn)的降脂藥物?；诏熜А⒛褪苄约爸委熧M(fèi)用的考慮，中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療可使LDL-C水平降低30%～50%，適合我國(guó)多數(shù)糖尿病合并血脂異?；颊遊3]。指南推薦糖尿病調(diào)脂治療起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受，適當(dāng)調(diào)整劑量，若不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用，文獻(xiàn)報(bào)道[4]依折麥布與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可進(jìn)一步降低血漿LDL-C水平，同時(shí)避免高劑量他汀類(lèi)藥物治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)。國(guó)外多項(xiàng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究結(jié)果提示，對(duì)于血脂控制不達(dá)標(biāo)的，依折麥布聯(lián)用他汀與高劑量他汀類(lèi)藥物是更好的選擇[5]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，住院T2DM患者調(diào)脂藥物使用率為73.2%，LDL-C達(dá)標(biāo)率36.6%，他汀類(lèi)藥物使用最普遍，阿托伐他汀使用率最高（61.5%），阿托伐他汀最常用劑量為20 mg每日1次（60.7%）。極高危組調(diào)脂藥物使用率顯著高于高危組，即以二級(jí)預(yù)防為主。極高危組LDL達(dá)標(biāo)率顯著低于高危組。與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的可能因素有：對(duì)T2DM患者ASCVD危險(xiǎn)評(píng)估不足，未區(qū)分高危與極高危患者，對(duì)降脂目標(biāo)不明確相關(guān)；LDL-C未在目標(biāo)范圍，但暫無(wú)聯(lián)用他汀類(lèi)藥物和依折麥布。

文獻(xiàn)報(bào)道[6]社區(qū)T2DM患者調(diào)脂藥物使用率為52.27%，其中他汀類(lèi)藥物使用率為38.87%，低于住院T2DM患者。Yudin等[7]調(diào)查伴有血脂異常的T2DM患者274例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，伴有血脂異常糖尿病患者LDL-C達(dá)標(biāo)率為37.6%，達(dá)標(biāo)患者中，98.3%使用他汀類(lèi)藥物，20.5%充分依從治療，LDL-C達(dá)標(biāo)與患者對(duì)治療依從性相關(guān)。本研究回訪數(shù)據(jù)提示，住院患者出院后3個(gè)月內(nèi)，僅60.2%的患者堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)律使用調(diào)脂藥物，12.3%的患者出院帶藥用完后未再用藥。即便是有明確ASCVD病史，堅(jiān)持規(guī)律長(zhǎng)期服藥的患者也僅占65.2%，提示長(zhǎng)期服藥依從性差，導(dǎo)致血脂水平反復(fù)波動(dòng)，這可能是血脂達(dá)標(biāo)率低的一個(gè)很重要因素。從電話(huà)回訪結(jié)果分析，長(zhǎng)期服藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重是用藥依從性差的原因之一，本次調(diào)查結(jié)果顯示阿托伐他汀最常用劑量為20 mg，每日1次，對(duì)于血脂控制在目標(biāo)范圍的，適當(dāng)減少他汀類(lèi)藥物給藥劑量，保證療效的同時(shí)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能是提高用藥依從性的方法之一。此外T2DM患者對(duì)調(diào)脂藥物使用的重要性認(rèn)知不夠是用藥依從性差的可能原因之一。用藥依從性差的常見(jiàn)原因是缺乏恰當(dāng)?shù)挠盟幗逃齕8]。內(nèi)分泌科臨床藥師應(yīng)積極參與T2DM患者調(diào)脂藥物全程用藥宣教，包括出院時(shí)用藥宣教及出院后定期隨訪。Imogen Lyons等[9]的研究結(jié)果顯示藥師通過(guò)定期電話(huà)隨訪并提供用藥教育可以提高用藥依從性。此外臨床藥師可根據(jù)本次調(diào)查得到的不堅(jiān)持服藥的原因，制定標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問(wèn)卷，住院期間讓患者填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，開(kāi)展個(gè)體化的用藥教育。

目前住院T2DM患者調(diào)脂藥物使用率低，血脂達(dá)標(biāo)率、長(zhǎng)期用藥依從率低。為了管理糖尿病患者血脂，降低T2DM心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生需提高一級(jí)預(yù)防意識(shí)，提高調(diào)脂藥物使用率，應(yīng)在評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，確定目標(biāo)的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，必要時(shí)采取藥物聯(lián)合治療以提高血脂達(dá)標(biāo)率。臨床藥師應(yīng)探索合適的用藥教育方式方法，提高用藥依從性。