袁莉敏 孟 瑤

(1 北京工業(yè)大學樊恭烋榮譽學院，北京 100124) (2 中國傳媒大學保衛(wèi)部（處），北京 100024)

1 引言

抽動癥是兒童和青少年時期常見的慢性神經精神障礙疾病，主要表現為不自主的、反復的一個或多個部位肌肉運動抽動和發(fā)聲抽動的綜合癥，可伴有強迫障礙、注意缺陷障礙和情緒障礙等諸多行為問題（石森, 2014; Singer, 2019; Swain,Scahill, Lombroso, King, & Leckman, 2007; Wang,2005）。抽動癥狀本身和伴隨的行為問題均嚴重影響患者的身心健康、干擾其正常學習和生活，惡化其社會人際關系（盧大力, 蘇林雁, 2012; Eapen,?rn?ec, McPherson, & Snedden, 2013; Martino &Pringsheim, 2018）。抽動癥多采用藥物治療和行為治療，對一些嚴重的患者使用深層腦刺激手術或實驗療法（Jankovic, 2020; Martino & Pringsheim,2018），結果發(fā)現藥物治療僅能緩解癥狀但不能治愈抽動癥（Termine, Selvini, Rossi, & Balottin,2013），抽動癥不是單純的運動問題，與之伴隨的強迫和情緒障礙等方面的治療更為困難（Efron &Dale, 2018）。由于藥物的副作用及病因的復雜性，單一藥物治療、單一行為療法或者藥物與行為治療相結合的方法都沒有在臨床上取得令人滿意的療效（Heyman, Mataix-Cols, & Fineberg,2006）。因此，研究者一直致力于探尋最佳的治療方法（Efron & Dale, 2018）。

以往研究表明，箱庭療法聯合泰必利能有效治療兒童抽動癥（張利濱, 章小雷, 黃鋼, 陳毅怡, 李敏, 2011），治療性游戲聯合心理干預能有效治療兒童多發(fā)性抽動癥（劉勤, 2014），箱庭療法對于緩解兒童抽動癥狀有顯著作用（王小康, 孫雪,2017），家庭箱庭療法聯合托吡酯可有效治療難治性多發(fā)性抽動癥（余智榮, 陳創(chuàng)鑫, 林澤鵬, 2019）。以上箱庭療法對于抽動癥的治療研究多從醫(yī)學治療的角度，采取實驗組和對照組的比較方法，很少采用個案研究的方法。且已有研究僅針對緩解抽動癥狀，很少關注所伴有的強迫、焦慮等情緒和行為問題的改善。本研究則采用個案研究法，深入探討箱庭療法緩解抽動癥狀、改善情緒和行為問題的有效性及其作用機制。

箱庭療法是在咨詢師的陪伴下，來訪者在沙盤所提供的“自由與受保護的空間”中，利用沙、水和玩具重現現實生活情景，展現內心的想法，表達與釋放情感體驗，有利于來訪者構建自我的內心世界、自由地表達情感、增強人際互動，并喚醒其自我愈合潛能（張日昇, 2016）。因此，本研究認為箱庭療法可以幫助抽動癥的來訪者釋放緊張、壓抑、焦慮、自卑等不良情緒，來訪者將咨詢師對其的接納和信任，及自己在箱庭中的探索、自由和創(chuàng)新內化為自我接納和內心的堅定，并將其遷移到現實生活中，表現出抽動癥狀的減少，情緒的調整和人際關系的改善。鑒于此，本研究采用箱庭療法對一名抽動癥兒童進行了系統性干預，以期為箱庭療法的療效提供實踐論證，為抽動癥的心理治療提供新的啟示。

2 個案概況和評估

2.1 個案基本情況

個案（小Z），男，家中獨子，12歲，六年級在讀，學習成績中上等。小學前由父母和外公外婆共同撫養(yǎng)，小學后由母親全職照顧，父親陪伴時間較少。初次見面小Z出現強迫性動作如不自主地扭動脖子、語言表達能力差等。根據小Z父母和老師的描述，小Z 10歲時經醫(yī)院診斷患有抽動癥，癥狀為眨眼睛和脖子左右扭動。日常行為表現為很少有同伴交往，與同伴相處時不會用言語而是用行動表達情感，被同伴推搡或攻擊時會在墻上亂寫亂畫罵同學。情緒調節(jié)能力較差，如情緒特別糟糕時會用鉛筆扎自己的手臂直至流血，讀書卡殼時會很生氣地扔書。

2.2 心理評估工具

2.2.1 多發(fā)性抽動癥綜合量表（TSGS）

由小Z的父母共同填寫多發(fā)性抽動癥綜合量表（Tourette Syndrome Global Scale, TSGS）（楊玉鳳, 2016），結果顯示小Z所患為復雜運動性抽動，抽動頻率為2級，抽動維度得分為1.5分，2～4.9分鐘內抽動1次，有行為問題，在一個方面以上的人際關系受到影響。

2.2.2 中國學齡兒童氣質量表（CSTS）

由小Z的父母填寫中國學齡兒童氣質量表（Chinese School Child Temperament Scale, CSTS）（楊玉鳳, 2016），根據小Z的具體行為問題，本研究重點關注他在適應性、持久性兩個維度上的表現。結果見表1，適應性的前測明顯高于常模值，說明他對新環(huán)境的適應程度慢；持久性維度的前測低于常模值，說明他從事單一活動穩(wěn)定時間長。以上結果符合實際情況，小Z在行為方面集中表現出適應性問題，當在學習任務或人際情境中遇到挑戰(zhàn)和否定時，會表現出不適應甚至是極端的處理方式。持久性強則表明他適用于并能夠投入到箱庭活動中。

2.2.3 兒童焦慮性情緒障礙篩查表（SCARED）

由小Z填寫兒童焦慮性情緒障礙篩查表（The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders,SCARED）（王凱等, 2002），根據他的情緒和人際問題，本研究重點關注廣泛性焦慮、分離性焦慮、社交恐怖三個維度，結果見表1，其中社交恐怖得分最高，兩項焦慮情緒得分較高。

2.3 咨詢方案

初始訪談后，咨詢師決定對小Z采取每周一次、每次50分鐘的個體箱庭治療，咨詢取得了其父母和本人的同意，簽訂了知情同意書。針對小Z的具體情況，通過箱庭治療幫助他減少抽動癥狀，學會情緒管理，用恰當的方式表達憤怒、受挫等，相對靈活地處理受挫情境，提高人際交往能力。

3 治療工具及程序

3.1 治療工具

沙箱：1個，大小為57 cm×72 cm×7 cm，沙箱內側涂成藍色，象征著水，沙箱中盛有細沙。玩具：人物類、動物類、植物類、建筑物類等若干玩具。照相機：對來訪者的箱庭作品進行拍照。錄音設備：記錄箱庭討論過程中的對話。個體箱庭記錄表：記錄箱庭作品特征（作品主題、玩具擺放順序、空間配置等）及箱庭討論過程中的內容。

3.2 治療程序

小Z箱庭治療過程包括個體箱庭制作、體驗作品、作品對話和拆除作品。具體程序見表2。

表2 箱庭治療程序

4 箱庭治療過程及效果

4.1 咨詢過程

本研究開展了15次個體箱庭治療，根據咨詢過程階段理論和作品內容，分為問題呈現、轉變、自性三個階段，以下從空間配置、沙的使用、玩具使用和象征、自畫像等方面呈現個案箱庭過程（徐潔, 張日昇, 陳順森, 張雯, 2011）。

4.1.1 第一階段：問題呈現階段（第1～5次）

本階段作品區(qū)域劃分清晰，小Z將沙箱自動劃分為左、右兩個對抗的、獨立的區(qū)域，第1次箱庭中（見圖1）不同區(qū)域的面積和表現出來的力量懸殊，隨著面積小和脆弱的一方在逐漸增大，到第5次（見圖2）時，左右力量趨于均衡。主題均為軍事戰(zhàn)爭場面，情節(jié)單一，擺放箱庭作品時小Z表現得很拘謹，討論過程中小Z不會主動描述箱庭作品，只有咨詢師詢問相應問題時才會回答，但是會選擇跳過或沉默、不回應一些討論，描述作品時會表達作品之間的沖突但避免討論自己內心的感受。咨詢師能感受到他對現實人際關系的渴望及同時持有消極、回避的態(tài)度。

圖1 第1次箱庭主題：消滅X國家

圖2 第5次箱庭主題：人類大戰(zhàn)恐龍

在第2次和第3次作品中，小Z使用軍用車輛、帆船，軍用車輛表現出來訪者內心的矛盾，象征攻擊性，同時也表明小Z有自我保護的意愿，船象征著無意識力量，流動的水象征著強大的生命力，水上行船表明小Z想要借助無意識力量以壯大自身，達到應對現實生活的愿望和動力（張日昇, 2006）。5次作品中均未使用綠色植物，綠色植物象征著來訪者勃勃生機的狀態(tài)，小Z的選擇與其消極的情緒狀態(tài)相一致。小Z說話時語言表達有所進步，語言變得連貫，但還是每說兩句話，伴隨一次扭動脖子。

4.1.2 第二階段：轉變階段（第6～10次）

本階段作品中，小Z均從沙盤中心區(qū)域挖出水開始制作箱庭，主題多以自然、動物場景為主，畫面逐漸豐富起來。小Z大幅動沙，在箱庭的中間區(qū)域挖出大片藍色，藍色通常被視作大海、河流等形象，是無意識的象征，可能表現出個體期待獲得精神層面的提升（Steinhardt,1997）。在箱庭空間配置中，中間位置是現實的表現，說明來訪者開始關注他的現實狀況。本階段使用了植物、動物、塔及廟宇、人物等玩具，如觀景的人、聊天喝茶的人、休息的牧童等表現出了小Z向往這種放松的狀態(tài)。描述作品時，咨詢師能夠感受到作品給他帶來的釋放與享受，如第7次作品制作過程中小Z說“我陶醉了”。

第6次作品（見圖3）首次出現自我像，小Z用站在沙箱左上角俯視眾生的一只食肉恐龍代表自己，開始和咨詢師深入討論箱庭作品，這意味著消極的自我概念開始轉化為積極的自我概念（張日昇, 2006）。第8次作品（見圖4）展現了不同動物間互動聯系的豐富情節(jié)。第9次作品的動物間出現了對抗和斗爭，小Z整體表現較為平靜和客觀，沒有出現消極無助的情緒。第10次作品，藍色的河流、旅行的游客們、高大的埃菲爾鐵塔均表現出小Z積極充實的心理狀態(tài)。小Z認為作品較上一階段更有趣。本階段小Z發(fā)生很多轉變，開始關注、展現自我，小Z能夠客觀地看待動物間的弱肉強食，這意味著內心空間的增大，開始容納更多的復雜性，對沖突有不一樣的解讀，有利于其在現實生活中人際關系的適應?，F實生活中他嘗試主動與同伴交往，即使同伴沒有做出所期待的行為，如沒有和他分享零食，他會難過但學會了用語言表達自己的感受。討論中小Z的聲音洪亮，語言連貫，每說四、五句話，伴隨一次扭動脖子。

圖3 第6次箱庭主題：恐龍時代

圖4 第8次箱庭主題：動物世界

4.1.3 第三階段：自性階段（第11～15次）

本階段作品以軍事場景為主，基本劃分為左右兩個區(qū)域，這與第一階段相一致，但小Z的解釋和心境完全不同，首先，這一階段玩具數量增多，說明小Z更積極地探索內心世界，綠色植物明顯增多，并且強調想用綠色植物給戰(zhàn)場帶來生機，表達自己內心的美好愿景；其次，小Z挖出的水域面積較上一階段更大，說明無意識的力量大幅增強，自我將做出積極努力；再次，小Z反復強調對集體關系的重視，表示愿意為集體作出努力與犧牲；最后，箱庭中沙箱左邊象征過去，右邊象征未來，小Z采用了一種“向過去致敬”的方式向過去弱小的自己說再見，擁抱未來更有力量、更加自信的自己。

在第13次作品（見圖5）中，他用拿著手榴彈的小兵人代表自己，認為“手榴彈是一種致命的武器，任何一個小兵都可以替代我，士兵的戰(zhàn)斗是想為國家出一份力，哪怕是一顆子彈”。在第14次作品中，他引用“茍能制侵陵，豈在多殺傷”表達自己對于沖突的看法，如果沒有沖突最好，一定要有沖突，希望傷害可以降到最小。在第15次作品（見圖6）中，小Z前后挖出兩個圓形小坑，營造出被坦克攻擊過的痕跡，覺得效果很逼真，并且在分享時告訴咨詢師：“這是本次作品中最滿意的部分”。在自性箱庭的解釋中，以曼陀羅形式呈現的最廣泛形式之一是圓形，圓形體現自性（Klaff, 1980）。這一階段，他的語言表達非常流暢，說話時偶有扭動脖子的動作，會微笑著分享自我感受，整個人顯得很輕松，情緒調節(jié)能力大大提高。咨詢師能感受到其情緒更加積極，內心更加堅定，對于看重的人際關系有了較成熟的立場和處理方法。以往研究者認為個體經過轉變的自我可以更好地適應生活，應對現實問題（陳順森, 2013）。而小Z在本階段能夠理智客觀地評價模擬戰(zhàn)爭事件，而非置身其中糾結于戰(zhàn)爭本身的殘酷和苦難，現實中他愿意主動與同學們交往，愿意為集體犧牲自己的利益，能夠抽象地思考和解決現實問題。綜合以上表現，本研究認為小Z達到了他的自性狀態(tài)。

圖5 第13次箱庭主題：地道戰(zhàn)

圖6 第15次箱庭主題：智取威虎山

4.2 咨詢效果

以下從主觀和客觀兩個方面闡述箱庭治療取得的治療效果，主觀方面包括家長和老師的反饋，客觀方面為量表的前后測量結果。

4.2.1 家長反饋結果

第一階段結束后，母親表示小Z語言表達有明顯進步，但在情緒和人際方面未有明顯進步。第二階段，父母表示小Z語言表達進步很大，愿意與別人探討感興趣話題；在人際交往方面，與同學互動有進步；情緒調節(jié)能力也有所提高。第三階段，母親表示小Z語言表達有進步，人際互動頻繁，情緒穩(wěn)定，總體有進步。

4.2.2 教師反饋結果

箱庭治療結束后，咨詢師訪談小Z的語文老師和班主任，語文老師表示小Z整體變化很大，“上課積極舉手回答問題，之前幾乎沒有過，話變多了，不像之前那樣總不說話，整個人看起來有活力了”。班主任表示小Z會主動溝通自己不高興的事情或一些個人想法，“同伴交往有了明顯進步，愿意與人互動交往，和同學關系相處融洽，情緒狀態(tài)比較穩(wěn)定”，“整體狀態(tài)很好，最大的變化是愛笑了”。

4.2.3 客觀測量結果

前后測結果顯示，治療效果良好，結果見表1。多發(fā)性抽動癥綜合量表后測結果顯示，個案為簡單運動性抽動，抽動頻率為1級，很少抽動，在5分鐘內或有1次或更少，抽動維度得分由1.5分降為1分。中國學齡兒童氣質量表的檢驗結果顯示適應性得分降低，低于常模值，持久性得分降低。兒童焦慮性情緒障礙篩查表的檢驗結果顯示廣泛性焦慮和分離性焦慮得分顯著降低，降幅接近兩個標準差，社交恐怖得分降低了一個標準差，低于常模值。

5 討論

抽動癥的病因和發(fā)病機制尚未完全明了，可能與遺傳、免疫、環(huán)境、社會心理等因素有關，對于兒童和青少年，簡單粗暴的嚴厲型家庭教育方式、家長的期望值過高、過重的學習負擔等都可能讓個體長期處于高度警覺的狀態(tài)（齊越, 魏小維, 2013; Zhu, Wu, Huang, Zhao, & Ji, 2020），產生焦慮、憤怒、無助等情緒，如果這些情緒缺少正確抒發(fā)的途徑，就容易加劇抽動的癥狀和極端狀態(tài)下的攻擊性行為，如同本研究中的個案在箱庭治療之前的抽動行為、言語行為退縮和受挫之后的極端行為表現。

本研究希望借助箱庭治療所提供的自由受保護的空間，來訪者的創(chuàng)造性箱庭制作過程，咨詢師和來訪者之間的良好關系，為個體提供矯正性的情緒體驗和人際互動過程，幫助釋放內心的沖突，正確認識和體驗人際互動，習得恰當的情緒表達方式并遷移到日常生活中。結果發(fā)現，個案的抽動性行為明顯減少，情緒體驗積極而穩(wěn)定，語言表達能力大幅提高，愿意主動與同學交往，能夠抽象地思考和解決現實問題。結合本研究中個案的特點，箱庭治療對抽動癥個體的治療機制主要體現在以下幾個方面。

第一，箱庭為抽動癥個體提供一個自由受保護的空間，個體可以釋放內心的沖突和壓抑，重新認識自己，增強自我意識和自信。箱庭治療中沙箱和玩具幫助個體呈現無意識的內容，增加個體對自我的覺察（杜玉春, 張日昇, 2011），象征和游戲的方式不僅給個體提供了展示和表達自我的空間，還降低了心理防御，以促進接納與轉變。當抽動癥個體沉浸在箱庭提供的自由、不受限制、和諧的治療環(huán)境時，身心可以真正得到放松，進而釋放緊張、不安的情緒，從而減少抽動癥狀。

第二，箱庭治療能夠促進個體緩解焦慮情緒，提高情緒調節(jié)能力。箱庭制作本身可以增加個體的控制感以及對當下事物的關注，從而減輕焦慮（張日昇, 2016）。正如本研究中個案在箱庭作品中所展現出來的，從兩個極端的軍事力量對抗轉變?yōu)樨S富有趣的生活場景，再到對軍事對抗場景的不同擺放和解釋，說明個案充分展現、感受和重新賦義自己的內心沖突，發(fā)現自己感受到對抗、沖突的激烈情緒是被允許的，而且這些情緒沒有自己想象的那么可怕、無法面對。當他感受到安全感后，自然生發(fā)了自我治愈的潛能，在現實生活中，他開始學習用言語而非攻擊性的行動來表達情緒，開始積極思考，發(fā)展出理性的符合現實的認識和應對策略。因此，箱庭的制作過程給個體提供了矯正性的情緒體驗。

第三，良好的咨訪關系能夠有效地幫助抽動癥個體建立良性的人際交往互動。箱庭療法重視個體和咨詢師的關系，稱為“母子一體性”，無論個體出現何種狀態(tài)，咨詢師都應持有積極的接納態(tài)度，良好的咨訪關系可以使個體感到無條件的尊重和接納（卡爾·羅杰斯, 2015; Klaff, 1991），個體在咨詢室內體驗到真實的咨訪關系中建立、發(fā)展、維護的過程，這是現實中建立關系過程的縮影，可以幫助個體體驗和修正對他人、對自己、對人際互動的正確認識，降低不信任感、懷疑和自卑感，積極做出改變和調整。本研究中的個案將其遷移到現實生活中，表現出勇于融入集體，發(fā)展和同學的人際關系，提高了人際交往能力。

6 結論

箱庭療法對抽動癥兒童的干預取得了良好的治療效果，能夠減少抽動癥狀，提高情緒調節(jié)能力和人際交往能力。