袁燕文 葉襯軒 郭振科

[摘要] 目的 研究內(nèi)鏡窄帶成像放大技術(shù)和色素染色對早期結(jié)直腸癌及其癌前病變檢出率的臨床價值。 方法 2016年11月—2018年10月期間方便選取在該院門診及住院接受結(jié)腸鏡檢查的疑似早期結(jié)直腸癌和癌前病變患者60例，分別在普通模式以及內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡下行電子內(nèi)鏡觀察結(jié)腸黏膜的變化，比較兩種檢查模式對早期結(jié)直腸癌及其癌前病變診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。 結(jié)果 60例CRC部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸;普通模式下診斷準(zhǔn)確率為46.0%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率為84.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.736，P<0.05）。 結(jié)論 NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡能更為清晰地顯示早期病變形態(tài)、范圍，腺管開口形態(tài)，微血管形態(tài)，且操作轉(zhuǎn)換簡單快捷，兩種檢查方法互補可作為當(dāng)前鑒別早期大腸病變是否為腫瘤性的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌;癌前病變;內(nèi)窺鏡;窄帶成像;染色放大內(nèi)鏡

[中圖分類號] R735.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（b）-0042-03

Endoscopic Narrow-band Imaging Magnification and Pigment Staining in the Diagnosis of Early Colorectal Cancer and its Precancerous Lesions

YUAN Yan-wen， YE Chen-xuan， GUO Zhen-ke

Dongguan People's Hospital， Dongguan， Guangdong Province， 523059 China

[Abstract] Objective To study the clinical value of endoscopic narrow-band imaging magnification and pigment staining for the detection rate of early colorectal cancer and its precancerous lesions. Methods Convenient selection of sixty patients with suspected early colorectal cancer and precancerous lesions who underwent colonoscopy at our hospital in outpatient and inpatient settings from November 2016 to October 2018 underwent electronic endoscopy in ordinary mode as well as in endoscopic NBI mode + stained magnification endoscopy to observe changes in the colonic mucosa， respectively， to compare the sensitivity， specificity and accuracy of the two examination modes for the diagnosis of early colorectal cancer and its precancerous lesions. Results The CRC sites of 60 cases were rectum， sigmoid colon， descending colon， transverse colon， ascending colon， and cecum. The diagnostic accuracy rate in normal mode was 46.0%， and the diagnostic accuracy rate in endoscopic NBI mode + staining magnifying endoscopy was 84.0%， the difference was statistically significant（χ2=31.736， P<0.05）. Conclusion NBI magnification endoscopy and staining magnification endoscopy can more clearly show the morphology and extent of early lesions， the morphology of glandular duct opening and microvascular morphology， and the conversion is simple and fast.

[Key words] Colorectal cancer; Precancerous lesions; Endoscopy; Narrow band imaging; Stained magnifying endoscopy

早期結(jié)直腸癌（early stage colorectal cancer，E-CRC）的概念是指癌腫浸潤僅局限于黏膜和黏膜下層。根據(jù)WHO新的結(jié)直腸腫瘤分類的特點，輕度和中度不典型增生歸入低級別上皮內(nèi)瘤變，重度不典型增生和原位癌歸入高級別上皮內(nèi)瘤變[1]。早檢查、早發(fā)現(xiàn)、早治療對防治結(jié)直腸癌有重大價值。但目前早期大腸癌的檢出率在各國差異較大，日本早期大腸癌的檢出率居世界首位，約為17%～53%，而我國早期大腸癌的資料并不完善，各地文獻報告為1.7%～26.1%，差異較大，較之日本報道的早期大腸癌檢出率明顯偏低[2-3]。查出一例早期結(jié)直腸癌等于救人一命，因此，如何提高我國早期結(jié)直腸癌的檢出率，采用何種更為優(yōu)越的方法檢出更多的早期結(jié)直腸癌非常重要?，F(xiàn)以2016年11月—2018年10月期間在該院門診及住院接受結(jié)腸鏡檢查的懷疑早期結(jié)直腸癌和癌前病變患者60例為研究對象，探討窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡對提高早期結(jié)直腸癌及其癌前病變的臨床價值，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該文資料來自方便選取在該院門診及住院接受結(jié)腸鏡檢查的懷疑早期結(jié)直腸癌和癌前病變患者60例，其中男39例，女21例;年齡 45～70歲，平均年齡（49.8±4.6）歲。該項研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署內(nèi)鏡檢查知情同意書。

1.2? 方法

應(yīng)用窄帶成像及高清放大內(nèi)鏡、腚胭脂染色劑，CLV-260SL作為NBI光源，影像處理器為CV-260SL。腸鏡型號為CF-H260AI?；颊叱Ｒ?guī)腸道準(zhǔn)備，進鏡前予常規(guī)肌注屈他維林40 mg。常規(guī)觀察模式下進鏡至回盲部和末端回腸，通過辨認闌尾孔、Y型盲腸皺襞和回盲瓣結(jié)構(gòu)， 以及進入末端回腸來證實插鏡到達回盲部。通過對全結(jié)腸進行普通光鏡、NBI檢查。對可疑性病變或隆起性病變，發(fā)現(xiàn)異常黏膜或腫瘤后，先用光鏡觀察病變或腫瘤整體大小、形態(tài)，之后用染色、放大功能再觀察1次，觀察大腸腺管開口的形態(tài)，基本可以判斷是否為腫瘤性病變及病變浸潤的程度。根據(jù)染色、放大觀察評估病變來分型，取活檢或完整切除，結(jié)論與病理診斷基本相符。

1.3? 觀察指標(biāo)

分別在普通模式以及內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡下行電子內(nèi)鏡觀察結(jié)腸黏膜的變化，比較兩種檢查模式對CRC診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度[4]。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

60例CRC部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸。病理診斷以中、高分化腺癌居多，低分化腺癌較少。普通模式下診斷準(zhǔn)確率為46.0%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率為84.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.736，P=0.000<0.05）。

乙狀結(jié)腸見一顆粒均一型側(cè)向發(fā)育型腫瘤，0.4%靛胭脂染色后照片，可見病變邊緣清晰，表面呈均勻細顆粒狀。術(shù)后病理提示管狀絨毛狀腺瘤伴腺上皮輕～中度不典型增生，部分區(qū)域呈重度不典型增生及微灶腺上皮原位癌變。見圖1。

乙狀結(jié)腸見一腫物，表面pit排列不規(guī)則，部分區(qū)域pit結(jié)構(gòu)消失，呈現(xiàn)VI型pit結(jié)構(gòu)。該例行ESD術(shù)后，術(shù)后病理提示黏膜內(nèi)癌。見圖2。

3? 討論

結(jié)直腸癌，又稱“大腸癌”（colorectal cancer，CRC） 是我國常見的惡性腫瘤。在西方發(fā)達國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第2～3 位[5]。隨著國人生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的變化，我國消化道腫瘤發(fā)病率上升到第2位，消化道癌癥的發(fā)病率越來越高，也越來越趨于年輕化[6]。染色放大內(nèi)鏡技術(shù)是常用的內(nèi)鏡診治技術(shù)，染色后黏膜結(jié)構(gòu)更加清晰，病變部位與周圍組織的對比得到加強，輪廓更加明顯，再結(jié)合放大內(nèi)鏡，可進一步精細觀察病變的范圍和形態(tài)，病變黏膜的隱窩、病變腺管開口的形態(tài)、病變表面的微血管形態(tài)。能提高內(nèi)鏡對黏膜病變的識別能力，可將病變的范圍及表面形態(tài)清楚地顯示出來，通過對黏膜微細結(jié)構(gòu)觀察和對病變特征的判別，能明顯提高早期結(jié)直癌和癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。靛胭脂黏膜染色放大內(nèi)鏡（ME-CE），觀察腺管開口分型（pit pattern），分型標(biāo)準(zhǔn)按工藤進英標(biāo)準(zhǔn)進行[7-8]，分為Ⅰ型：腺管開口圓形，常見于正常黏膜、炎性黏膜、增生性腺體;Ⅱ型：腺管開口呈相對大的星形或洋蔥形，為增生性病變的基本類型;Ⅲ型腺管開口呈管狀或圓形，但比Ⅰ型大，是隆起型腺瘤的基本類型，Ⅲ型又分為ⅢS型和ⅢL型，ⅢS腺管開口呈管狀或圓盤狀，比正常pit小，ⅢL腺管開口呈管狀或圓盤狀，比正常pit大;Ⅳ型腺管開口像溝回、枝權(quán)狀或腦回樣，是絨毛狀腺瘤的典型形態(tài);Ⅴ型腺管開口不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)，是黏膜下癌或進展期癌的基本類型。另有一些染色劑如醋酸、結(jié)晶紫、剛果紅、亞甲藍等也有明顯顯示病變有效果[9-10]。放大內(nèi)鏡ME （mmagnifying endoscope）使其分辨率較傳統(tǒng)內(nèi)鏡大大提高，可獲得高清晰、精準(zhǔn)的高品質(zhì)影像，可精確觀察消化道黏膜微細結(jié)構(gòu)的組織學(xué)改變，可對黏膜表面的微觀結(jié)構(gòu)，即小凹（pit pattern）結(jié)構(gòu)進行觀察和研究。因此，染色放大內(nèi)鏡能將消化道的細微病變非常清晰地顯示出來，是最精確、最優(yōu)質(zhì)、發(fā)現(xiàn)率最高的檢查[11]。

染色放大結(jié)合窄帶成像結(jié)腸鏡與常規(guī)電子結(jié)腸鏡操作方法一樣，患者無需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，亦無額外痛苦。該技術(shù)有效、更加準(zhǔn)確判斷病變部位，指導(dǎo)醫(yī)生活檢取材，有助于提高病變部位活檢的陽性檢出率，有助于鑒別CRC以進行早期干預(yù)。該研究中60例CRC部位分別為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸;術(shù)后病理診斷中，高分化腺癌居多，低分化腺癌較少。普通模式下診斷準(zhǔn)確率為46.0%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率為84.0%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與張曉丹[4]在窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡對提高潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌檢出率的研究結(jié)果相似，在其研究中分別在普通模式以及內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡下行電子內(nèi)鏡觀察結(jié)腸黏膜的變化，結(jié)果得出內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡對潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌診斷符合率92.3%，NBI普通模式診斷符合率為46.2%，內(nèi)鏡NBI模式+染色放大內(nèi)鏡診斷符合率明顯高于NBI普通模式（χ2=4.170，P<0.05）。NBI放大內(nèi)鏡和染色放大內(nèi)鏡能更為清晰地顯示病變輪廓形態(tài)、病變黏膜腺管開口、微血管形態(tài)，且操作轉(zhuǎn)換簡單快捷，兩種檢查方法互補能發(fā)現(xiàn)早期結(jié)腸癌及不同程度的癌變，可作為當(dāng)前鑒別大腸病變是否為腫瘤性的重要手段。

綜上所述，窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡提高病變的檢出率，活檢取材時能更加準(zhǔn)確定位進行靶向活檢，有助于提高病變部位活檢的陽性檢出率，有助于鑒別結(jié)腸早期原位癌以進行早期干預(yù)。其操作與常規(guī)電子結(jié)腸鏡操作方法一樣，患者無需特殊的術(shù)前準(zhǔn)備，亦無額外痛苦。該操作簡便，該技術(shù)有效、更加準(zhǔn)確，且安全、無創(chuàng)，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。對早期癌進行及早干預(yù)，以減少嚴重并發(fā)癥及病死率，將會取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

[參考文獻]

[1]? 郭鈺，武獻珍.內(nèi)鏡及內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后活檢對上消化道癌前病變的結(jié)果分析及對比[J].中國藥物與臨床，2019， 19（9）：1548-1549.

[2]? 萬遠廉，陳國衛(wèi).早期大腸癌的現(xiàn)代診治[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2008，2（8）：858-864.

[3]? 李志霞.為提高我國早期大腸癌診治水平而努力[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2008， 2（8）：855-857.

[4]? 張曉丹.窄帶成像結(jié)合染色放大內(nèi)鏡對提高潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)結(jié)腸炎性相關(guān)癌檢出率的研究[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)，2018， 8（5）：236-239.

[5]? 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會.中國大腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識意見[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20（11）：979-995.

[6]? 趙霞.AEG-1、P53、ki-67在結(jié)腸腺癌中的表達及臨床意義[D].承德：承德醫(yī)學(xué)院，2014.

[7]? Kudo S， Tamura S， Nakajima T，et al.Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy[J].Gastrointest Endosc，1996，44（1）：8-14.

[8]? Kudo S，Rubio CA，Teixeira CR，et al. Pit pattern in colorectal neoplasia： endoscopic magnifying view[J].Endoscopy，2001，33（4）：367-673.

[9]? Trivedi PJ，Braden B.Indications， stains and techniques in chromoendoscopy[J].QJM，2013，106（2）：117-131.

[10]? Goto N，Kusaka T，Tomita Y，et al.Magnifying narrow-band imaging with acetic acid to diagnose early colorectal cancer[J].World J Gastroenterol，2014，20（43）：16306-16310.

[11]? 佐野寧，堀松高博，片桐敦，等.Narrow hand imaging （NBI） colonoscopy を用いた大腸腫瘍の微細血管診斷學(xué)[J].消化器內(nèi)視鏡，2005（17）：2129-2138.

（收稿日期：2020-05-15）