茹建國 關永冠

【摘要】顱腦損傷患者長期在醫(yī)院治療易出現(xiàn)感染影響預后，針對可能出現(xiàn)感染風險增加或升高的危險因素，采取應對措施，減少顱腦損傷患者的感染及傷殘死亡率，有效保障臨床醫(yī)療安全;供科學決策依據(jù)，保證醫(yī)療質量，減少不必要的抗感染治療和醫(yī)保費用。

【關鍵詞】顱腦損傷;危險因素;醫(yī)院感染

【中圖分類號】R651【文獻標識碼】A? 【文章編號】1672-3783（2020）05-0125-02

顱腦損傷是以腦組織出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，具有發(fā)病率高、病死率高、復發(fā)率高和致殘率高的特點。這種特點不僅會使顱腦損傷患者社會功能減退、基本生活能力下降，而且使顱腦損傷患者的生活質量降低，給全世界的家庭和社會帶來巨大的精神壓力和經濟負擔[1-3]。

顱腦創(chuàng)傷病人病情發(fā)展變化情況復雜，伴隨著中樞神經系統(tǒng)，尤其是腦組織、損傷器官發(fā)生組織系統(tǒng)缺氧、缺血，急性創(chuàng)傷性炎癥反應，為降低其致殘率及病死率，恢復正常的機體生理機能，實施規(guī)范的臨床診療，即診斷準確、系統(tǒng)評估和個性化治療，已成為影響重型顱腦創(chuàng)傷住院患者治療康復的關鍵因素[4]。一旦輕壯年者發(fā)生了顱腦損傷，尤其是危重型顱腦損傷患者的出現(xiàn)，會給一個普通的家庭打來承重的打擊和極大的經濟壓力，而且該類患者的病情常易出現(xiàn)臨床治療高危環(huán)節(jié)，如果這時臨床醫(yī)務人員不能合理及時進行處理操作，會使患者的身體創(chuàng)傷難以順利恢復至健康人正常的生理水平程度，尤其是多個部位或器官受到嚴重損傷的重癥顱腦損傷患者，發(fā)生終身傷殘或死亡情況[5]。為了減少臨床該類危重情形的出現(xiàn)，使患者機體生理狀態(tài)維持穩(wěn)定，保證患者可以獲得高質量康復治療的結果，通過合理有效的ICU治療和自身機體機能的全面恢復，減少感染，對這些患者的今后的身體恢復及生活質量的提高打下的較好基礎，由此，對于重癥的顱腦損傷患者臨床治療，尤其是在應急診斷、手術處理和康復治療等過程中，預防醫(yī)院感染這個關鍵因素，理應受到我們的重點關注[6-8]。

1 顱腦損傷患者的主要指標和影響因素

顱腦損傷患者的主要指標和影響因素：患者的年齡、性別、顱腦損傷程度、GCS、腦疝、血腫類型、手術、體溫、血糖、血氧飽和度、氧分壓、顱內壓等[9]。目前臨床研究中提示影響顱腦損傷預后的因素主要包括：損傷事件的來源導致的顱腦損傷的程度（輕型、中重型）、年齡差異、顱腦損傷后的體溫，首次CT掃描情況、第二次CT掃描情況是否出現(xiàn)遲發(fā)血腫（硬膜外血腫和硬膜下血腫）、是否手術、是否出現(xiàn)感染、為重癥顱腦損傷患者的預后影響的主要因素。比如促使顱腦損傷預后不良的因素：顱內壓升高。通常情況下，成人顱內壓超過1.96kPa（200mmH2O），即可認為顱內壓增高。顱內血腫占據(jù)顱腔內的容積，阻塞正常的腦脊液的循環(huán)通道，影響腦脊液循環(huán)與吸收，導致顱內壓增高。另一方面，顱腦損傷患者治療過程中的顱內感染也會造成顱內高壓的狀況出現(xiàn)[10]。

監(jiān)測血液指標關注點放在血小板、促凝或抗凝因子指標數(shù)量高低的變化程度，臨床診治要求能夠第一時間提示發(fā)現(xiàn)出血與凝血反應及功能正常與否、促凝或抗凝因子等因素之間相互聯(lián)系可能大小及相互作用[11]。有研究提示近7成左右的重型顱腦損傷患者在顱腦損傷早期提示存在機體內部的凝血反應變化出現(xiàn)異常。凝血功能異常對顱腦損傷患者抗感染的影響程度以及是否可以早期實施干預措施需要進一步在后續(xù)臨床治療康復操作中確認，一旦持續(xù)出現(xiàn)凝血障礙指標異常情況，提示可能會加重患者已有的顱內出血，同時進一步造成機體血栓形成風險性增加，重型顱腦損傷患者重點需要關注在低凝血凝情況下的顱內出血風險[12]。出血后的止血措施對于該類顱腦損傷患者顯得更為重要，這是因為過多的顱內出血會威脅其生命[13]。血糖指標高于正常值持續(xù)出現(xiàn)這種情況的重要性在于，加重原發(fā)顱腦損傷的覆蓋范圍和損傷程度，這一發(fā)現(xiàn)提示應重視顱腦損傷患者的血糖監(jiān)測，進行持續(xù)性實時監(jiān)測，及早進行血糖指標變化的反向干預性，以便能減輕患者神經系統(tǒng)和器官損傷范圍，有助于改善顱腦創(chuàng)傷患者的預后康復治療[14]。

顱腦損傷患者一般造成多個器官和系統(tǒng)受損，病人一般不能自主活動，臥床治療過程中，患者機體的抵抗力出現(xiàn)下降，呼吸機的使用，以及和（或）導尿管的長期使用，使得患者的呼吸道、泌尿道因臨床操作接觸污染等原因極易出現(xiàn)炎癥，長期使用廣譜抗生素用于感染治療與控制，會改變了機體內正常細菌菌群的生態(tài)環(huán)境，呼吸道、尿道內的細菌紊亂，耐藥菌株不斷出現(xiàn)而使顱腦損傷患者感染不易被治愈，重癥的顱腦損傷患者在院期間出現(xiàn)院內的交叉感染風險的可能性大大增加[15]。

2 重癥顱腦損傷患者信息化數(shù)據(jù)收集與管理應用

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐漸建立健全，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的加快發(fā)展，以及科學技術的進步，醫(yī)療信息化也取得了巨大的發(fā)展。顱腦損傷資料信息的收集歸類預測，可以有效針對顱腦損傷協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，結合云計算等技術，搭建起醫(yī)聯(lián)體內部各級醫(yī)院醫(yī)療信息共享和醫(yī)療信息交互的平臺，做到及時、全面指導臨床診治行為[16]。臨床資料信息化、技術化、能做到準確、及時、精準、快速、方便等特點，有利于進行重癥病例的病情變化的抗感染管理的干預措施。

對顱腦損傷住院患者的抗感染管理重點放在減少不合理的使用抗菌藥物，建立科學抗感染治療等措施，降低顱腦損傷感染及影響康復的危險因素，控制重癥顱腦損傷預后發(fā)病率[17]。有研究表示，顱腦損傷早期個性化心理護理能顯著緩解患者焦慮、抑郁狀態(tài)，有效改善患者神經功能。現(xiàn)今還有學者研究開發(fā)針對顱腦損傷防治與康復智能決策支持系統(tǒng)，設計實現(xiàn)了顱腦損傷治療與康復決策實時支持舉措，為臨床診療康復的醫(yī)生提供真正有意義的決策支持方案，輔助醫(yī)生進行醫(yī)療決策支持[18]。通常顱腦損傷患者，尤其是危重病人基本上是在一體化、多專業(yè)診治康復中，為保證這類患者可以獲得高質量康復治療的結果，發(fā)揮有效的治療和機體恢復，減少感染的出現(xiàn)，在重癥的顱腦損傷患者治療中，應急診斷、手術處理和康復治療等過程中，預防感染尤其是MDR的出現(xiàn)，是我們的防控重點[19]。

3 顱腦損傷患者的感染影響因素和評估研究

顱腦損傷住院患者的感染影響因素，主要分為三類。（一）交通事故、跌傷、墜落擊打等外傷性等創(chuàng)傷原因與重癥顱腦損傷住院患者的感染密切相關，而且不同類型的創(chuàng)傷原因所致的顱腦損傷死亡率也不相同，交通事故所占的比例較高，死亡率也高;（二）顱腦損傷的并發(fā)癥，有腦疝的感染風險高于無腦疝顱腦損傷住院患者，多發(fā)腦挫裂傷和單發(fā)腦挫裂傷的感染風險也是不同，多發(fā)腦挫裂傷的感染風險較高;（三）顱腦損傷住院患者的監(jiān)測指標及：侵入性監(jiān)護手段越多、高于38℃體溫，血糖越高、顱內壓越高提均是感染顯著相關[28-30]。

為相適應這種發(fā)展方向，進行感染風險預警等評價，綜合利用現(xiàn)有臨床各項指標數(shù)據(jù)對患者感染現(xiàn)狀進行干預評價，對醫(yī)院獲得性感染風險因素進行實時的監(jiān)控分析與監(jiān)測，及時作出針對性的醫(yī)院獲得性感染風險干預措施，減少甚至消除可能出現(xiàn)的感染風險。

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