王 帥 陳凱雄 王震生 劉榮國(guó)

（1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 福建省立醫(yī)院疼痛科 ，福州 350001；2 天津市武清區(qū)東蒲洼醫(yī)院疼痛科，天津301700）

脊柱源性腹痛 (abdominal pain of spinal origin, APSO) 是臨床常被忽略的一種腹痛，目前APSO 尚無共識(shí)性的規(guī)范定義，通常是指排除了腹部器質(zhì)性病變，由脊柱及周圍軟組織病變引起的腹痛，作為一種排他性的診斷，很多病人經(jīng)歷多次影像學(xué)檢查，甚至手術(shù)治療，療效不佳才被確診。有研究報(bào)道，用于不明原因腹痛的診療過程，病人年平均支出達(dá)到1000 美元，占用了大量的醫(yī)療資源，并嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1,2]。

目前認(rèn)為，APSO 的病因包括腹壁、腰椎、下胸椎、肋間組織、神經(jīng)病變等[3～6]。Ashby 認(rèn)為APSO的疼痛與肋間神經(jīng)過敏有關(guān)，稱為脊柱反射痛綜合征并實(shí)施肋間神經(jīng)阻滯，有2/3 的病人疼痛得到一定程度的改善[3]，自此神經(jīng)阻滯常被用于治療此類疾病[7]。然而，由于穿刺的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、激素類藥物的不良反應(yīng)，責(zé)任神經(jīng)的模糊定位等不利因素，一定程度上限制了其推廣應(yīng)用。而口服鎮(zhèn)痛藥、貼劑、熱敷、針灸等治療，療效常不持久[8]。近年來，根據(jù)軟組織外科學(xué)理論，采用密集型銀質(zhì)針治療頑固性APSO，療效確切、穩(wěn)定，但治療過程痛苦，高齡病人不易耐受，因此，迫切尋求一種療效確切、安全、無創(chuàng)、易于被接受的治療方法。目前，體外沖擊波療法應(yīng)用于軟組織損害性疼痛，因其安全、有效，已逐漸被廣泛接受[9,10]。有報(bào)道顯示，體外沖擊波療法用于治療APSO 取得良好的療效，但多是聯(lián)合性治療方案[11]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無單用體外沖擊波治療APSO 的報(bào)道。因此，本研究根據(jù)軟組織外科學(xué)理論，前瞻性的探索實(shí)施體外沖擊波治療APSO 的療效，為今后臨床推廣提供依據(jù)。

方 法

1.一般資料

選取2019 年1 月至2019 年6 月經(jīng)其他專科診療效果不佳后轉(zhuǎn)診我院疼痛科的APSO 病人23 例，基本資料（見表1），經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知病人治療方法、注意事項(xiàng)后，所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腹痛超過3 個(gè)月，伴或不伴腰背痛及消化系統(tǒng)等癥狀，接受過包括手法、物理治療、針灸、腹部手術(shù)等治療效果不佳的病人；治療前需完成胃腸鏡和全腹B 超檢查，排除內(nèi)臟器官病變和特定的腹壁問題（如疝氣、神經(jīng)纖維瘤等）；治療前CT 或磁共振排除脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等病變?；紓?cè)下胸椎和腰椎的棘突旁、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突、骶骨背面、髂嵴緣、肋弓下緣和恥骨聯(lián)合上緣等處可觸及高度敏感壓痛點(diǎn)，強(qiáng)刺激推拿后的半小時(shí)內(nèi)腹痛癥狀減輕超過50%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦、肺等臟器疾患；安裝心臟起搏器者；嚴(yán)重高血壓控制不佳者；凝血功能障礙、血栓形成者、哺乳期及妊娠期婦女、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙精神疾患不能配合者。

2.主要儀器與材料

醫(yī)用發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀（MP 100，STORZ公司，瑞士），醫(yī)用超聲傳導(dǎo)耦合劑（斯納，汕頭市斯納醫(yī)療器械有限公司，中國(guó)）。

3.治療方法

治療前準(zhǔn)備：操作前相關(guān)宣傳教育及心理輔導(dǎo)，病人排空膀胱。

治療過程：病人俯臥于治療床，腹部墊一薄枕，分別在患側(cè)胸 (T6-12) 脊柱段的棘突旁、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突（治療探頭：D20，參數(shù)：2.0～2.5 bar、8～10 Hz、1000～1500 次）；腰脊柱段的棘突旁、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突（治療探頭：D20，參數(shù)：2.0～2.5 bar、8～10 Hz、1000～1500 次）；骶骨背面、髂嵴后上緣（治療探頭：D15，參數(shù)：1.5～2.0 bar、8～10 Hz、1000～1500 次）的敏感壓痛點(diǎn)（區(qū)）進(jìn)行治療。完成俯臥位治療后，再囑病人仰臥位，分別在患側(cè)肋弓下緣（治療探頭：D15，參數(shù)：1.0～1.5 bar、10～12 Hz、800～1000 次）、恥 骨聯(lián)合上緣（治療探頭：D15，參數(shù)：1.0～1.5 bar、10～12 Hz、400～800 次）及髂嵴前上緣（治療探頭：D15，參數(shù)：1.5～2.0 bar、8～10 Hz、400～800 次）的敏感壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療。治療強(qiáng)度以病人感覺酸脹感明顯為宜，治療次數(shù)以重復(fù)沖擊同一部位酸脹感明顯減輕為宜，每次治療總沖擊次數(shù)約5000～6000次，每7 天治療1 次，共4 次。治療橫突時(shí)，治療手柄盡量與背部呈水平位，推擠橫突；治療椎板時(shí)，治療手柄需沿著棘突側(cè)面至椎板表面做反復(fù)松解彈撥；治療髂嵴緣時(shí)，治療探頭需深壓入髂嵴緣的內(nèi)側(cè)面，有利于附著處肌群的徹底松解；治療肋弓下緣及恥骨聯(lián)合上緣時(shí)，病人屈膝屈髖放松腹壁，有助于治療到位。治療結(jié)束后觀察15 min，無特殊不適方可離開。以上操作由從事沖擊波治療超過3 年的醫(yī)師進(jìn)行。

表1 病人基本資料(±SD)Table 1 General data of the patients (±SD)

表1 病人基本資料(±SD)Table 1 General data of the patients (±SD)

性別Gender年齡（歲）Age (y)部位Abdominal pain segments 病程（月）Pain duration (m)胸腰背痛Thoraco-dorsal and low back pain疼痛精細(xì)定位差I(lǐng)naccurate location上腹Upper體位相關(guān)Position related 下腹Lower男/女M/F (10/13) 46.1±14.9 10 5 8 15.1±11.3 78.3% (18/23) 13% (3/23) 82.6% (19/23)中腹Middle

4.觀察指標(biāo)及療效判定

采用疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)：評(píng)估疼痛程度，用0～10 代表不同程度的疼痛（0為無痛，10 為劇痛）。病人根據(jù)近1 周的主觀感受進(jìn)行評(píng)分，分別記錄病人每次治療前、治療結(jié)束后4 周、12 周及24 周的NRS 評(píng)分情況。

療效等級(jí)評(píng)估：對(duì)治療后4 周、12 周、24 周的NRS 進(jìn)行分析，將療效等級(jí)分為以下4 個(gè)等級(jí)，優(yōu)：NRS 降低≥75%；良：NRS 降低介于50%～75%（含50%）；差：NRS 降低介于25%～50%（含25%）；無效：NRS 降低＜ 25%。顯效率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

觀察并記錄治療期間和治療后有無不良反應(yīng)及西樂葆口服補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS Statistics 22。連續(xù)性計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示。計(jì)數(shù)資料用百分比表示；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，各時(shí)間點(diǎn)的NRS 兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P ＜ 0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. NRS 變化

首次治療前NRS 為4.9±1.1，第2、3、4 次治療前的NRS 分別為3.2±0.9、2.0±1.1、1.4±1.2，4 次治療結(jié)束后4 周、12 周、24 周的NRS 分別為1.0±1.1、0.8±1.0、0.7±1.0。各時(shí)間點(diǎn)NRS 存在顯著性差異(F = 26.621, P ＜ 0.05)，其中，在4 次治療結(jié)束后的4 周、12 周、24 周，NRS 均較首次治療前顯著降低(t:13.079, P ＜ 0.01; t:12.770, P ＜ 0.01; t:13.326, P ＜ 0.01)。值得注意的是，在首次治療前至治療后12 周的相鄰時(shí)間點(diǎn)中，后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)NRS 均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)明顯降低(t:8.349, P ＜ 0.01; t:9.771, P ＜ 0.01; t:5.007, P ＜ 0.01; t:2.577, P ＜ 0.05; t:2.787, P ＜ 0.05)，其變化趨勢(shì)見圖1。

2.療效評(píng)價(jià)（見表2）

4 次治療結(jié)束后4 周療效評(píng)價(jià)：優(yōu)15 人、良5 人、差3人，未有無效者。治療后12周，療效優(yōu)達(dá)到18人，治療后4 周、12 周的顯效率均為87.0%，但療效優(yōu)的人數(shù)增加。治療后24 周，療效優(yōu)18 人、良3 人、差2 人，治療后24 周的顯效率為91.3%。

表2 治療結(jié)束后4 周、12 周、24 周療效評(píng)價(jià)Table 2 Therapeutic effectiveness of rESWT at 4, 12 and 24 weeks after four time treatments

病人治療過程中未出現(xiàn)胸悶、咳嗽、頭暈、心悸、面色蒼白等不適，治療后也無局部瘀斑、血腫等不適，所有病人均未服用鎮(zhèn)痛藥。

討 論

本研究通過單一的體外沖擊波治療取得顯著療效，是基于軟組織外科學(xué)對(duì)APSO 發(fā)病機(jī)理的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，來源于對(duì)軟組織損害性疼痛的臨床實(shí)踐。慢性腹痛病因復(fù)雜，就診胃腸道門診的腹痛病人中，有超過50%的腹痛原因不明[12,13]。以不明原因腹痛為由入院的，位居女性住院病人的第六位，男性病人的第十位[14]。APSO 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，既往的主要機(jī)制假說是，來源于T6-12脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布于腹壁及腹膜的壁層，而內(nèi)臟神經(jīng)分布于腹腔內(nèi)器官及腹膜的臟層。影響這些脊神經(jīng)后根的病變?cè)诋a(chǎn)生軀體性疼痛的同時(shí)，可使同一節(jié)段的神經(jīng)元興奮而產(chǎn)生不同程度的內(nèi)臟性疼痛[15,16]。但該假說對(duì)于為什么大部分胸腰背痛病人并不伴發(fā)內(nèi)臟痛，以及APSO病人的中下腹內(nèi)臟痛等問題尚無法合理解釋。

近年來，隨著遵循軟組織外科學(xué)臨床實(shí)踐的不斷深入，發(fā)現(xiàn)APSO 多屬于軟組織損害發(fā)展到晚期階段所致：①下胸段脊柱旁軟組織損害性無菌性炎癥若發(fā)展蔓延加重，可激惹鄰近的內(nèi)臟大小神經(jīng)（T5/6-T12胸交感神經(jīng)），而內(nèi)臟大小神經(jīng)節(jié)后纖維分布于肝膽胰脾、雙腎、結(jié)腸左曲以上消化管，可引起季肋區(qū)范圍內(nèi)的腹痛不適；②腰部L1-3和/或T12肋骨下緣的軟組織損害加重，除了向上經(jīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)導(dǎo)致胸段軟組織損害引起上述的上腹痛，還可以借由胸腰筋膜直接牽拉或通過姿勢(shì)代償引起腹壁組織緊張加重上腹疼痛；③原發(fā)于腰骶下部(L4-S2)深層軟組織損害已久，同樣可以向上經(jīng)系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)出現(xiàn)胸腰段的軟組織損害，引起上腹痛。另外，由于腰交感神經(jīng)的節(jié)后纖維分布于結(jié)腸左曲以下的消化管、盆腔臟器及下肢，而骶交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維，支配盆腔臟器、會(huì)陰部及下肢，因此，由腰骶下部深層軟組織損害無菌性炎癥蔓延刺激腰交感干末節(jié)與骶前孔內(nèi)側(cè)的骶交感干時(shí)，可出現(xiàn)下腹部、盆腔疼痛不適等表現(xiàn)；④由于內(nèi)臟活動(dòng)受交感和副交感雙重支配，另有研究發(fā)現(xiàn)[17]，大鼠腰髓背角中III-V 板層的上行投射神經(jīng)元，可投射至孤束核，而孤束核是迷走神經(jīng)的感覺核，是一般內(nèi)臟感覺神經(jīng)纖維和味覺纖維終止核。這可能是副交感系統(tǒng)參與軀體源性內(nèi)臟痛的解剖基礎(chǔ)，然而無菌性炎癥如何通過腰髓背角中III-V 板層上傳激活上游途徑感受到內(nèi)臟痛，有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。上述四點(diǎn)是無菌性炎癥沿胸腰腹部軟組織的直接傳導(dǎo)，或無菌性炎癥對(duì)脊神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)的直接刺激所致腹痛的機(jī)理闡述，結(jié)合APSO 牽涉痛的經(jīng)典假說，可對(duì)APSO發(fā)病機(jī)制提供更完整的認(rèn)識(shí)。

本研究入選的APSO 多表現(xiàn)為鈍痛、酸脹痛，精細(xì)定位不清(82.6%)，疼痛與體位相關(guān)者居多，或臥位或站立位加重(78.3%)，同時(shí)伴有胸腰背痛者少(13%)，疼痛強(qiáng)度以中度(NRS 4～6 分)為主(78.3%)。這與文獻(xiàn)報(bào)道的病例特點(diǎn)大致相符[18,19]。疼痛精細(xì)定位明確的病人，提示軀體神經(jīng)成分受激惹占主導(dǎo)，隨著病程的發(fā)展，可能累及自主神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)內(nèi)臟痛相關(guān)特征。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，伴有胸腰背痛者僅占13%，似乎與罹患脊柱區(qū)軟組織損害應(yīng)出現(xiàn)疼痛的表現(xiàn)不同，但在病人的胸腰脊柱周圍均可觸及敏感壓痛點(diǎn)，這種潛性壓痛點(diǎn)提示了無菌性炎癥的存在。本研究發(fā)現(xiàn)，治療結(jié)束后4 周、12 周、24周的NRS 較首次治療前明顯降低(P ＜ 0.01)。且從首次治療前至治療結(jié)束后12 周相鄰時(shí)間點(diǎn)中，后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)NRS 均較前一個(gè)時(shí)間點(diǎn)降低(P ＜ 0.05)。多數(shù)病人在4 次治療期間，NRS 就呈逐漸下降，有的未滿4 次，NRS 已經(jīng)降至0 分(13%)，這表明不僅治療結(jié)束后的最終療效較治療前有顯著改善，而且在4 次的治療過程中，疼痛就呈即時(shí)明顯下降趨勢(shì)，在整個(gè)治療隨訪過程中均未服用鎮(zhèn)痛藥物。這種即時(shí)快速的鎮(zhèn)痛效果，可以大大提升病人的治療信心和接受度。根據(jù)既往的研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波治療的顯著療效還與以下有關(guān)：①減少疼痛物質(zhì)的作用，如降鈣素基因相關(guān)肽類和P 物質(zhì)[20]；②發(fā)揮機(jī)械效應(yīng)，可以在軟組織與骨骼附著處松解減壓，而空化效應(yīng)可以將松解部位的無菌性炎癥虹吸向外，減輕無菌性炎癥對(duì)附著處神經(jīng)的刺激；③誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1 和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 的表達(dá)來促進(jìn)血管新生，改善組織血供，加強(qiáng)組織修復(fù)[21]；促進(jìn)膠原蛋白的合成從而加速組織愈合[22]；④選擇性抑制傳入疼痛感受器功能，從而抑制感覺神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)；也有研究認(rèn)為體外沖擊波能夠?qū)Ω杏X神經(jīng)感受器產(chǎn)生過度刺激，使向心沖動(dòng)無法傳遞，最終產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[23]。從本研究結(jié)果中還可見，病人在治療結(jié)束后12 周的NRS 比4 周時(shí)降低(P ＜ 0.05)，雖然治療后4 周、12 周的顯效率均為87.0%，但療效優(yōu)的人數(shù)增加，提示沖擊波具有后續(xù)的鎮(zhèn)痛療效；而病人在治療結(jié)束后24 周的NRS 與12 周相比差異無顯著性意義，提示沖擊波的治療穩(wěn)定效應(yīng)至少可持續(xù)3 個(gè)月。盡管本研究中絕大部分病人療效顯著，但仍有2 例病人24 周后隨訪，療效屬于差，經(jīng)過查體發(fā)現(xiàn)局部的敏感壓痛點(diǎn)尚未明顯消退，對(duì)于此類軟組織損害嚴(yán)重的病人，需要增加治療次數(shù)或聯(lián)合其他相對(duì)有創(chuàng)的治療方式。

在本研究中，治療后無病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但沖擊能量較強(qiáng)時(shí)，病人可由于疼痛而引起一過性的心率增快、血壓升高等不適，操作前需做好宣教，沖擊能量強(qiáng)度可由低到高逐漸升高，提高病人耐受性。盡管本研究結(jié)果顯效率超過90%，但由于是單中心、小樣本的病例系列研究，結(jié)論證據(jù)級(jí)別較低，后續(xù)可通過設(shè)立對(duì)照，增大樣本量進(jìn)一步提升研究療效的可信度。

綜上所述，遵循軟組織外科學(xué)理論實(shí)施體外沖擊波治療APSO 療效顯著，無明顯并發(fā)癥及不良反應(yīng)，是安全、有效的治療方式，值得推薦應(yīng)用。